一、什么是團(tuán)體健康保險(xiǎn)

團(tuán)體健康保險(xiǎn)是以各種社會(huì)團(tuán)體為投保人，以其所屬員工為被保險(xiǎn)人(包含團(tuán)體中的退休員工)，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或分娩住院時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)對(duì)其住院期間的治療費(fèi)用、住院費(fèi)用、看護(hù)費(fèi)用，以及在被保險(xiǎn)人由于疾病或分娩致殘疾時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付殘疾保險(xiǎn)金的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。

在團(tuán)體健康保險(xiǎn)中，團(tuán)體是指保險(xiǎn)關(guān)系的相對(duì)方即被保險(xiǎn)人。團(tuán)體保險(xiǎn)中的團(tuán)體除了具有團(tuán)體的一般屬性外，還需要滿足一定的條件。參加團(tuán)體保險(xiǎn)的團(tuán)體不能是為投保團(tuán)體保險(xiǎn)而組成的團(tuán)體，而必須是已經(jīng)存在的、有特定業(yè)務(wù)活動(dòng)、實(shí)行獨(dú)立核算的正式法人團(tuán)體。

團(tuán)體保險(xiǎn)對(duì)團(tuán)體投保絕對(duì)人數(shù)要求一般不得少于50人。近年來對(duì)投保人數(shù)的要求逐漸降低，對(duì)10人甚至10人以下的團(tuán)體也可以承保；要求投保團(tuán)體的參保比例為全部合格職工人數(shù)的75％，如果保費(fèi)全部由雇主負(fù)擔(dān)，則全部職工必須100％參加。

為了合理地控制理賠成本和管理費(fèi)用，避免逆向選擇，通常對(duì)投保團(tuán)體的成員資格做出限制性規(guī)定。第一，團(tuán)體保險(xiǎn)只針對(duì)團(tuán)體中的全職或?qū)Ｂ殕T工，兼職員工不能作為團(tuán)體保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人。第二，參加團(tuán)體保險(xiǎn)的團(tuán)體成員應(yīng)為正常的在職工人，退休人員、病休員工和臨時(shí)工等一般不能作為團(tuán)體保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人。第三，團(tuán)體中的成員應(yīng)具有一定的流動(dòng)性，使團(tuán)體的平均年齡始終保持在相對(duì)穩(wěn)定的水平。第四，對(duì)于新進(jìn)員工則要求經(jīng)過試用期后才能參加團(tuán)體保險(xiǎn)。

二、團(tuán)體健康保險(xiǎn)的險(xiǎn)種有哪些

(一)團(tuán)體(基本)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)

團(tuán)體(基本)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是以團(tuán)體為投保人，團(tuán)體成員為被保險(xiǎn)人，當(dāng)被保險(xiǎn)人因?yàn)榧膊∽≡褐委煏r(shí)，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付因此而發(fā)生的住院費(fèi)用、治療費(fèi)用、醫(yī)生出診費(fèi)用及透視費(fèi)用和化驗(yàn)費(fèi)用的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。在該團(tuán)體保險(xiǎn)中，住院費(fèi)用有兩種給付方式：第一，根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，在遵循各種條款規(guī)定的前提下，按著實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用補(bǔ)償給付。第二，按著日額給付，日額給付按照住院天數(shù)乘以每日住院給付金額進(jìn)行計(jì)算，每日住院給付金額以及每次住院的天數(shù)在團(tuán)體雇主與保險(xiǎn)人簽訂的合同中都予以規(guī)定。

治療費(fèi)用的確定有兩種方法：第一，表列法，即在合同附件中詳細(xì)列明各項(xiàng)治療的費(fèi)用限額。不同的團(tuán)體可根據(jù)其需要或員工所能承擔(dān)的范圍，將此費(fèi)用金額乘上某一系數(shù)，以調(diào)整其限額。保險(xiǎn)人按此確定的限額向被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金(或代為支付治療費(fèi)用)。第二，根據(jù)合理習(xí)慣確定每次住院治療的費(fèi)用。醫(yī)生出診費(fèi)用以及透視費(fèi)用和化驗(yàn)費(fèi)用則通常在保險(xiǎn)合同中予以明確規(guī)定。值得注意的是，團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的門診醫(yī)療列為除外責(zé)任，對(duì)其發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予給付保險(xiǎn)金。

(二)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)又稱團(tuán)體高額醫(yī)療保險(xiǎn)，是以團(tuán)體為投保人，團(tuán)體成員為被保險(xiǎn)人，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病住院時(shí)，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付保單限額下，保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的各項(xiàng)費(fèi)用的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。由于大部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn))不僅對(duì)于如藥品、器材、假肢及其他很多費(fèi)用均不予承保，并且對(duì)于各種承保的醫(yī)療費(fèi)用也有許多限制(包括時(shí)間以及金額的限制)，團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品正是為了排除基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的諸多限制，滿足人們綜合醫(yī)療保障需求而產(chǎn)生和發(fā)展起來的。團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通常由團(tuán)體或雇主與保險(xiǎn)人共同協(xié)商醫(yī)療費(fèi)用的限額，為了規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用過高的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)人在團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)合同中常附加免賠額條款及共同保險(xiǎn)條款。

(三)團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)

團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是以團(tuán)體為投保人，團(tuán)體成員為被保險(xiǎn)人，團(tuán)體的特種醫(yī)療費(fèi)用支出為保險(xiǎn)人給付責(zé)任的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要包括團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、團(tuán)體牙科費(fèi)用保險(xiǎn)、團(tuán)體眼科保健保險(xiǎn)等。

1.團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理

保險(xiǎn)團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通過承擔(dān)被保險(xiǎn)人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，幫助那些因?yàn)闅堈匣蚶夏臧V呆癥等慢性病而生活不能自理的人完成諸如吃飯、洗澡、穿衣和移動(dòng)等日?；顒?dòng)，并保障他們退休后的財(cái)產(chǎn)或生活。

2.團(tuán)體牙科保險(xiǎn)

團(tuán)體牙科保險(xiǎn)是為員工所需要的一些牙科服務(wù)(包括預(yù)防性護(hù)理，如定期口腔檢查、清洗和早期診斷)和治療提供保障的一種團(tuán)體健康保險(xiǎn)。

3.團(tuán)體眼科保健保險(xiǎn)

團(tuán)體眼科保健保險(xiǎn)為團(tuán)體成員的眼科保健服務(wù)與治療服務(wù)費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障的一種團(tuán)體健康保險(xiǎn)。

(四)團(tuán)體喪失工作能力收入保險(xiǎn)

團(tuán)體喪失工作能力收入保險(xiǎn)又稱為團(tuán)體殘疾收入保險(xiǎn)，它是以團(tuán)體為投保人，以團(tuán)體下屬員工為被保險(xiǎn)人，由保險(xiǎn)人承擔(dān)補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因遭遇意外傷害或疾病而喪失收入為保險(xiǎn)責(zé)任的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。

團(tuán)體喪失工作能力收入保險(xiǎn)合同一般按月提供給付金額，給付的標(biāo)準(zhǔn)為被保險(xiǎn)人的正常收人的一定比例。團(tuán)體殘疾收入保險(xiǎn)按照給付的期限可分為長(zhǎng)期殘疾保險(xiǎn)和短期殘疾保險(xiǎn)。團(tuán)體長(zhǎng)期喪失工作能力收入保險(xiǎn)的最高給付期一般超過1年，甚至達(dá)到被保險(xiǎn)人的極限年齡。實(shí)務(wù)中，大多數(shù)的團(tuán)體喪失工作能力收入保險(xiǎn)合同均以不超過6個(gè)月(少數(shù)合同有六個(gè)月和一年的最高給付期間規(guī)定)為最高給付期間，這些合同被歸屬為團(tuán)體短期喪失工作能力收入保險(xiǎn)。