一、保險理賠的注意事項

一、報案1．及時報案在條款規(guī)定的時限內及時報案。

2．報案方式上門報案、電話(傳真)報案、業(yè)務員轉達報案。

3．報案內容 (1) 出險的時間、地點、原因 (2)被保險人的現狀 (3)被保險人姓名、投保險種、保額、投保日期 (4)聯(lián)系電話、聯(lián)系地址

二、案件受理 申請保險金應備文件1、保險合同；

2、保險金給付申請書(受益人需要于申請書簽名)；

3、被保險人發(fā)生意外傷害事故的證明文件；

4、被保險人的門急診病歷和住院證明(包括出院小結和所有費用單據)；

5、被保險人、受益人身份證明和戶籍證明。

三、案件立案條件1．保險事故確已發(fā)生

2．事故者是保險單上的被保險人或投保人

3．在保險合同有效期內發(fā)生保險事故

4．理賠申請在《保險法》規(guī)定的時效之內

四、案件調查理賠調查是壽險理賠作業(yè)中的一個組成部分，但不是壽險理賠的必經程序。對于單證齊全、證明材料充分、保險責任明確的案件可以不調查；對于某些賠案來說，案件調查是必須經過的一個重要步驟。

五、案件的審核1．保單狀況的審核通過理賠電腦系統(tǒng)可以準確、及時地確認保單的有效性。

2．被保險人和保障范圍的審核：實行這一步驟是為了確定保險人的責任范圍和公司應承擔的責任，有利于保護公司免遭騙賠和錯誤理賠。

3．索賠材料和事故性質的審核：對索賠材料有效性、合法性的認定有利于確定事故的性質和公司應承擔的責任范圍。

4．確定損失并理算保險金：遵循保險條款，保護合同雙方的利益。

5.確定保險金給付受領人醫(yī)療費用和殘廢保險金給付按保險條款規(guī)定應支付給被保險人本人，公司不受理指定死亡保險金給付必須根據保險合同約定和法律規(guī)定支付給正確的受領人。

六、案件賠付保險公司作出賠付決定后，通知受領人領取保險金，受益人在收到保險金后,在保險金的收條回執(zhí)上簽名后回復給保險公司。

二、保險理賠的程序

1、立案查驗保險人在接到出險通知后，應當立即派人進行現場查驗，了解損失情況及原因，查對保險單，登記立案。

 2、審核證明和資料保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關證明和資料進行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿，受損失的是否是保險財產，索賠人是否有權主張賠付，事故發(fā)生的地點是否在承保范圍內等。

3、核定保險責任保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經過對事實的查驗和對各項單證的審核后，應當及時作出自己應否承擔保險責任及承擔多大責任的核定，并將核定結果通知被保險人或者受益人。

 4、履行賠付義務保險人在核定責任的基礎上，對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務。 保險人按照法定程序履行賠償或者給付保險金的義務后，保險理賠就告結束。

如果保險人未及時履行賠償或者給付保險金義務的，就構成一種違約行為，按照規(guī)定應當承擔相應的責任，即“除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失”，這里的賠償損失，是指保險人應當支付的保險金的利息損失。為了保證保險人依法履行賠付義務，同時保護被保險人或者受益人的合法權益，明確規(guī)定，任何單位或者個人都不得非法干預保險人履行賠償或者給付保險金的義務，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權利。