一、保險(xiǎn)理賠的依據(jù)

理賠是保險(xiǎn)公司履行合同義務(wù)的行為，它的依據(jù)是保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)相關(guān)法律、同業(yè)規(guī)定和國(guó)際慣例 , 其他任何理由或解釋均不能作為理賠的依據(jù)。

保險(xiǎn)理賠是指保險(xiǎn)人依據(jù)海上保險(xiǎn)合同或有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，受理被保險(xiǎn)人提出的海上保險(xiǎn)賠償請(qǐng)求，進(jìn)行查勘、定損、理算和實(shí)行賠償?shù)臉I(yè)務(wù)活動(dòng)，是保險(xiǎn)法律制度中十分重要的一環(huán)，是保險(xiǎn)人履行其義務(wù)的主要形式。為了使被保險(xiǎn)人盡快獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，保險(xiǎn)人應(yīng)積極主動(dòng)地作好理賠工作。理賠遵循以海上保險(xiǎn)合同為依據(jù)、遵守國(guó)際慣例和有關(guān)國(guó)際公約、及時(shí)和合理作出賠償?shù)脑瓌t。海上保險(xiǎn)的理賠一般是從接受出險(xiǎn)通知開始，經(jīng)過查勘、檢驗(yàn)或委托檢驗(yàn)、核實(shí)案情、理算賠償金額和支付賠償六個(gè)階段。根據(jù)我國(guó)《海商法》規(guī)定，“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)賠償前，可以要求被保險(xiǎn)人提供與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)和損失程度有關(guān)的證明和資料?！?/p>

二、保險(xiǎn)理賠的近因原則

近因原則是指造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的最直接、最有效的原因，這是保險(xiǎn)理賠過程中必須遵循的原則，按照這一原則，當(dāng)被保險(xiǎn)人的損失是直接由于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故造成的，保險(xiǎn)人才予以賠償。也就是說，保險(xiǎn)事故的發(fā)生與損失事實(shí)的形成，兩者之間必須有直接因果關(guān)系的存在，才能構(gòu)成保險(xiǎn)賠償?shù)臈l件。

靈活運(yùn)用保險(xiǎn)近因原則是消費(fèi)者維權(quán)的手段。

理賠依據(jù)近因而來

現(xiàn)實(shí)生活中，引發(fā)損失的原因多種多樣，針對(duì)不同的導(dǎo)致?lián)p失的原因，在運(yùn)用近因原則時(shí)也各不相同。但是常見的主要有以下兩種：

引發(fā)損失的原因單一 由單一原因引發(fā)損失的情況，在實(shí)際理賠過程中操作相對(duì)簡(jiǎn)單。實(shí)踐中，理賠人員只需要判定這一原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任即可，而投保人、被保險(xiǎn)人及受益人也往往很少會(huì)有異議。比如，張某在走山路的時(shí)候不小心摔壞了腿，如果張某買了意外險(xiǎn)，那么保險(xiǎn)公司就應(yīng)該給予張某相應(yīng)的保險(xiǎn)金，但是如果張某投保的是重疾險(xiǎn)，那么保險(xiǎn)公司不需理賠，這明顯超越了重疾的承保范圍。

多種原因?qū)е聯(lián)p失 理賠糾紛往往發(fā)生于多個(gè)原因?qū)е碌谋ｋU(xiǎn)損失。其中兩種情況最易產(chǎn)生分歧。第一種是多個(gè)原因造成保險(xiǎn)損失，且每一個(gè)都是事故的近因，不過只有一些近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍，另一部分超過了范圍。對(duì)于保險(xiǎn)公司來說，需要理賠的是責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)損失，消費(fèi)者也可以為這部分原因據(jù)理力爭(zhēng)索要賠償。另一種情況是多個(gè)造成損失的原因之間相互依存、或存在因果關(guān)系，在判斷近因時(shí)容易造成消費(fèi)者和保險(xiǎn)人之間的矛盾。