一、什么是團(tuán)體健康險
團(tuán)體健康保險是以各種社會團(tuán)體為投保人，以其所屬員工為被保險人(包含團(tuán)體中的退休員工)，當(dāng)被保險人因疾病或分娩住院時，由保險人負(fù)責(zé)對其住院期間的治療費(fèi)用、住院費(fèi)用、看護(hù)費(fèi)用，以及在被保險人由于疾病或分娩致殘疾時，由保險人負(fù)責(zé)給付殘疾保險金的一種團(tuán)體保險。
在團(tuán)體健康保險中，團(tuán)體是指保險關(guān)系的相對方即被保險人。團(tuán)體保險中的團(tuán)體除了具有團(tuán)體的一般屬性外，還需要滿足一定的條件。參加團(tuán)體保險的團(tuán)體不能是為投保團(tuán)體保險而組成的團(tuán)體，而必須是已經(jīng)存在的、有特定業(yè)務(wù)活動、實(shí)行獨(dú)立核算的正式法人團(tuán)體。
團(tuán)體保險對團(tuán)體投保絕對人數(shù)要求一般不得少于50人。近年來對投保人數(shù)的要求逐漸降低，對10人甚至10人以下的團(tuán)體也可以承保；要求投保團(tuán)體的參保比例為全部合格職工人數(shù)的75％，如果保費(fèi)全部由雇主負(fù)擔(dān)，則全部職工必須100％參加。
為了合理地控制理賠成本和管理費(fèi)用，避免逆向選擇，通常對投保團(tuán)體的成員資格做出限制性規(guī)定。第一，團(tuán)體保險只針對團(tuán)體中的全職或?qū)Ｂ殕T工，兼職員工不能作為團(tuán)體保險的被保險人。第二，參加團(tuán)體保險的團(tuán)體成員應(yīng)為正常的在職工人，退休人員、病休員工和臨時工等一般不能作為團(tuán)體保險的被保險人。第三，團(tuán)體中的成員應(yīng)具有一定的流動性，使團(tuán)體的平均年齡始終保持在相對穩(wěn)定的水平。第四，對于新進(jìn)員工則要求經(jīng)過試用期后才能參加團(tuán)體保險。
二、團(tuán)體健康險的險種有哪些
(一)團(tuán)體(基本)醫(yī)療費(fèi)用保險
團(tuán)體(基本)醫(yī)療費(fèi)用保險是以團(tuán)體為投保人，團(tuán)體成員為被保險人，當(dāng)被保險人因?yàn)榧膊∽≡褐委煏r，保險人負(fù)責(zé)給付因此而發(fā)生的住院費(fèi)用、治療費(fèi)用、醫(yī)生出診費(fèi)用及透視費(fèi)用和化驗(yàn)費(fèi)用的一種團(tuán)體保險。在該團(tuán)體保險中，住院費(fèi)用有兩種給付方式：第一，根據(jù)保險合同的約定，在遵循各種條款規(guī)定的前提下，按著實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用補(bǔ)償給付。第二，按著日額給付，日額給付按照住院天數(shù)乘以每日住院給付金額進(jìn)行計算，每日住院給付金額以及每次住院的天數(shù)在團(tuán)體雇主與保險人簽訂的合同中都予以規(guī)定。
治療費(fèi)用的確定有兩種方法：第一，表列法，即在合同附件中詳細(xì)列明各項(xiàng)治療的費(fèi)用限額。不同的團(tuán)體可根據(jù)其需要或員工所能承擔(dān)的范圍，將此費(fèi)用金額乘上某一系數(shù)，以調(diào)整其限額。保險人按此確定的限額向被保險人給付保險金(或代為支付治療費(fèi)用)。第二，根據(jù)合理習(xí)慣確定每次住院治療的費(fèi)用。醫(yī)生出診費(fèi)用以及透視費(fèi)用和化驗(yàn)費(fèi)用則通常在保險合同中予以明確規(guī)定。值得注意的是，團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險通常將被保險人的門診醫(yī)療列為除外責(zé)任，對其發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予給付保險金。
(二)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險
團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險又稱團(tuán)體高額醫(yī)療保險，是以團(tuán)體為投保人，團(tuán)體成員為被保險人，當(dāng)被保險人因疾病住院時，保險人負(fù)責(zé)給付保單限額下，保險責(zé)任范圍內(nèi)的各項(xiàng)費(fèi)用的一種團(tuán)體保險。由于大部分基本醫(yī)療保險(包括團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險)不僅對于如藥品、器材、假肢及其他很多費(fèi)用均不予承保，并且對于各種承保的醫(yī)療費(fèi)用也有許多限制(包括時間以及金額的限制)，團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品正是為了排除基本醫(yī)療保險中的諸多限制，滿足人們綜合醫(yī)療保障需求而產(chǎn)生和發(fā)展起來的。團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險通常由團(tuán)體或雇主與保險人共同協(xié)商醫(yī)療費(fèi)用的限額，為了規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用過高的風(fēng)險，保險人在團(tuán)體醫(yī)療保險合同中常附加免賠額條款及共同保險條款。
(三)團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險
團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險是以團(tuán)體為投保人，團(tuán)體成員為被保險人，團(tuán)體的特種醫(yī)療費(fèi)用支出為保險人給付責(zé)任的一種團(tuán)體保險。團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險主要包括團(tuán)體長期護(hù)理保險、團(tuán)體牙科費(fèi)用保險、團(tuán)體眼科保健保險等。
1.團(tuán)體長期護(hù)理
保險團(tuán)體長期護(hù)理保險通過承擔(dān)被保險人的長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，幫助那些因?yàn)闅堈匣蚶夏臧V呆癥等慢性病而生活不能自理的人完成諸如吃飯、洗澡、穿衣和移動等日?；顒?，并保障他們退休后的財產(chǎn)或生活。
2.團(tuán)體牙科保險
團(tuán)體牙科保險是為員工所需要的一些牙科服務(wù)(包括預(yù)防性護(hù)理，如定期口腔檢查、清洗和早期診斷)和治療提供保障的一種團(tuán)體健康保險。
3.團(tuán)體眼科保健保險
團(tuán)體眼科保健保險為團(tuán)體成員的眼科保健服務(wù)與治療服務(wù)費(fèi)用提供保險保障的一種團(tuán)體健康保險。
(四)團(tuán)體喪失工作能力收入保險
團(tuán)體喪失工作能力收入保險又稱為團(tuán)體殘疾收入保險，它是以團(tuán)體為投保人，以團(tuán)體下屬員工為被保險人，由保險人承擔(dān)補(bǔ)償被保險人因遭遇意外傷害或疾病而喪失收入為保險責(zé)任的一種團(tuán)體保險。
團(tuán)體喪失工作能力收入保險合同一般按月提供給付金額，給付的標(biāo)準(zhǔn)為被保險人的正常收人的一定比例。團(tuán)體殘疾收入保險按照給付的期限可分為長期殘疾保險和短期殘疾保險。團(tuán)體長期喪失工作能力收入保險的最高給付期一般超過1年，甚至達(dá)到被保險人的極限年齡。實(shí)務(wù)中，大多數(shù)的團(tuán)體喪失工作能力收入保險合同均以不超過6個月(少數(shù)合同有六個月和一年的最高給付期間規(guī)定)為最高給付期間，這些合同被歸屬為團(tuán)體短期喪失工作能力收入保險。
