一、什么是基本醫(yī)療保險？

基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。

二、 基本醫(yī)療保險制度包括什么？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的框架

按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的要求，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架包括六個部分：

一是建立合理負擔的共同繳費機制。

基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納，體現國家社會保險的強制特征和權利與義務的統一。醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納，不僅可以擴大醫(yī)療保險資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責任，增強個人自我保障意識。這次改革中國家規(guī)定了用人單位繳費率和個人繳費率的控制標準：用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，具體比例由各地確定，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。

二是建立統籌基金與個人帳戶。

基本醫(yī)療保險基金由社會統籌使用的統籌基金和個人專項使用的個人帳戶基金組成。個人繳費全部劃入個人帳戶，單位繳費按30%左右劃入個人帳戶，其余部分建立統籌基金。個人帳戶專項用于本人醫(yī)療費用支出，可以結轉使用和繼承，個人帳戶的本金和利息歸個人所有。

三是建立統帳分開、范圍明確的支付機制。

統籌基金和個人帳戶確定各自的支付范圍，統籌基金主要支付大額和住院醫(yī)療費用，個人帳戶主要支付小額和門診醫(yī)療費用。統籌基金要按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據各地的實際情況和基金的承受能力，確定起付標準和最高支付限額。

四是建立有效制約的醫(yī)療服務管理機制。

基本醫(yī)療保險支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準內的醫(yī)療費用;對提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構和藥店實行定點管理;社會保險經辦機構與基本醫(yī)療保險服務機構(定點醫(yī)療機構和定點零售藥店)要按協議規(guī)定的結算辦法進行費用結算。

五是建立統一的社會化管理體制。

基本醫(yī)療保險實行一定統籌層次的社會經辦，原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣為統籌單位，由統籌地區(qū)的社會保險經辦機構負責基金的統一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時支付。

六是建立完善有效的監(jiān)管機制。

基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理;社會保險經辦機構要建立健全規(guī)章制度;統籌地區(qū)要設立基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強社會監(jiān)督。要進一步建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和社會保險經辦機構內部審計制度。

這些內容基本上確定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的大致框架，奠定了將來統一全國制度的基礎，便于各地在制定改革方案時有所遵循，同時也給各地留下了因地制宜作出具體規(guī)定的空間。