【法規(guī)名稱】 中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于印發(fā)《機動車輛保險理賠管理指引》的通知

【頒布部門】中國保險監(jiān)督管理委員會

【發(fā)文字號】 保監(jiān)發(fā)[2012]15號

【頒布時間】 2012.02.21

【實施時間】 2012.02.21

【效力屬性】 有效

【正文】

關(guān)于印發(fā)《機動車輛保險理賠管理指引》的通知

保監(jiān)發(fā)〔2012〕15號

各保監(jiān)局、各財產(chǎn)保險公司、中國保險行業(yè)協(xié)會：

為貫徹落實全國保險監(jiān)管工作會關(guān)于“抓服務(wù)、嚴監(jiān)管、防風險、促發(fā)展”的總體要求和《中國保監(jiān)會關(guān)于加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的意見》（保監(jiān)發(fā)〔2012〕5號，以下簡稱《意見》）的原則精神，規(guī)范財產(chǎn)保險公司車險經(jīng)營行為，切實保護保險消費者的合法權(quán)益，我會制定了《機動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》），現(xiàn)印發(fā)你們，并就有關(guān)事項通知如下：

一、保險公司應(yīng)高度重視車險理賠管理工作，強化基礎(chǔ)管理，提升理賠服務(wù)能力

（一）加強車險理賠管理制度建設(shè)，加大理賠資源配置力度，夯實理賠服務(wù)基礎(chǔ)。

1、公司應(yīng)建立完整統(tǒng)一的車險理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運行保障等制度，加強理賠運行管理、資源配置、流程管控、服務(wù)標準及服務(wù)體系建設(shè)。

2、公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，制定理賠資源配置方案及理賠服務(wù)方案，明確理賠資源和其他業(yè)務(wù)資源配比，確保理賠資源配備充足。不能滿足上述要求的，應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。鼓勵中小公司創(chuàng)新服務(wù)模式。

3、公司應(yīng)制定覆蓋車險理賠全流程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效的原則，對接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實現(xiàn)理賠管理和客戶服務(wù)規(guī)范化和標準化。

（二）加強信息化建設(shè)，充分運用信息化手段實現(xiàn)車險理賠集中統(tǒng)一管理。

1、公司應(yīng)按照車險理賠集中統(tǒng)一管理原則，實現(xiàn)全國或區(qū)域接報案集中，以及對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)的總公司集中管控。

2、公司理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司?？偣静坏檬谟枋〖壏止境绦蛐薷臋?quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序及數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄，以確保數(shù)據(jù)真實、準確、規(guī)范。

3、公司理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實現(xiàn)集成管理、無縫對接，并實現(xiàn)對理賠全流程運行的管控。

（三）建立科學合理的理賠考核監(jiān)督機制，加強對理賠服務(wù)質(zhì)量考核。

1、公司應(yīng)加強對理賠管理和客戶服務(wù)的監(jiān)督管理，加強對理賠案件處理的監(jiān)督考核，嚴防人為操控導(dǎo)致的拖賠惜賠、無理拒賠。

2、公司應(yīng)健全完善科學有效的理賠管理和客戶服務(wù)考核監(jiān)督體系，將理賠服務(wù)客戶滿意度納入考核體系中。不得單純考核賠付率、變相壓低賠償金額而影響理賠服務(wù)質(zhì)量、損害消費者合法權(quán)益。

3、公司應(yīng)建立客戶回訪制度、信訪投訴處理機制及爭議調(diào)處機制，向社會公布理賠投訴電話，接受社會監(jiān)督。對理賠中出現(xiàn)的爭議要注重通過調(diào)解來解決。

4、公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項檢查，包括對各級機構(gòu)理賠服務(wù)的規(guī)范性、理賠服務(wù)效率、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費用列支等進行專項檢查或評估。

（四）提高服務(wù)質(zhì)量和水平，強化服務(wù)創(chuàng)新意識，提升社會滿意度。

1、公司應(yīng)建立統(tǒng)一的理賠流程，明確理賠時效和理賠服務(wù)標準，并通過網(wǎng)絡(luò)等多種形式向社會公開承諾。要不斷提升理賠服務(wù)水平，通過必要的手段和機制保證理賠服務(wù)承諾落到實處。要創(chuàng)新服務(wù)形式，采取上門收取單證、提供救援車輛等方式加強服務(wù)，并通過客戶服務(wù)回訪、客戶滿意度調(diào)查等多種方式對理賠服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查。

2、公司應(yīng)確保客戶自由選擇維修單位的權(quán)利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。要監(jiān)督維修單位使用經(jīng)有關(guān)部門認證企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標準、質(zhì)量合格的配件進行維修，協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進度。

3、公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”的原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，確保全國理賠服務(wù)標準規(guī)范統(tǒng)一。

4、公司在加強理賠管理防范騙賠的同時，應(yīng)落實理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車險騙賠等為由，降低車險理賠服務(wù)質(zhì)量。

二、保險行業(yè)協(xié)會要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，提升行業(yè)理賠服務(wù)水平

（一）中國保險行業(yè)協(xié)會要進一步細化行業(yè)車險理賠規(guī)范，積極探索理賠糾紛爭議調(diào)處機制，通過自律公約、制定行業(yè)理賠服務(wù)和客戶服務(wù)標準等形式提升行業(yè)車險理賠服務(wù)質(zhì)量和水平。

（二）中國保險行業(yè)協(xié)會要加快推進車險信息平臺建設(shè)，利用信息化手段細化管理要求，實現(xiàn)系統(tǒng)管控。要集中行業(yè)力量，逐步研究探索建立配件價格、修理工時、工時費率行業(yè)標準。

（三）中國保險行業(yè)協(xié)會要逐步探索實施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

（四）各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)在行業(yè)基礎(chǔ)規(guī)范和標準的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地區(qū)區(qū)域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標準。

（五）各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)就加強理賠服務(wù)，積極組織公司與相關(guān)的汽車修理企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、殘疾鑒定機構(gòu)、公估機構(gòu)等進行溝通協(xié)調(diào)，加強行業(yè)間協(xié)作。

三、保險監(jiān)管部門要加強監(jiān)管，督促落實，切實維護消費者合法權(quán)益

（一）各保監(jiān)局應(yīng)指導(dǎo)監(jiān)督行業(yè)協(xié)會根據(jù)本地區(qū)區(qū)域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素細化各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標準。

（二）各保監(jiān)局應(yīng)指導(dǎo)行業(yè)協(xié)會定期組織開展質(zhì)量評價和信息披露工作，加強對轄區(qū)內(nèi)各保險機構(gòu)理賠服務(wù)質(zhì)量評價和信息披露工作的指導(dǎo)監(jiān)督，通過加大信息披露力度，引導(dǎo)消費者理性選擇保險機構(gòu)。

（三）各保監(jiān)局在本通知基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實際進一步細化要求，規(guī)范操作，指導(dǎo)各地行業(yè)協(xié)會落實《指引》要求，切實保護被保險人合法權(quán)益。

（四）各保監(jiān)局要督促轄區(qū)內(nèi)保險機構(gòu)認真貫徹執(zhí)行關(guān)于理賠管理和客戶服務(wù)的監(jiān)管政策和要求。對惡意拖賠、惜賠、無理拒賠和消費者反映強烈的保險機構(gòu)，要依法加大查處力度，加大信息披露力度，將處罰情況定期向社會公布，切實保護保險消費者的利益。

各公司應(yīng)嚴格按照《指引》要求進行自查，結(jié)合《意見》精神盡快完善制度，并迅速向社會公開承諾理賠時效、理賠服務(wù)質(zhì)量和標準，公布投訴電話及爭議調(diào)處機制。2012年5月底前將自查情況和整改落實方案（包括完成時限及責任人）、理賠服務(wù)承諾和落實方案（包括責任人）上報保監(jiān)會財產(chǎn)保險監(jiān)管部。

我會將進一步完善車險理賠服務(wù)質(zhì)量評價體系，統(tǒng)一評價指標，規(guī)范評價口徑和標準，探索建立理賠服務(wù)質(zhì)量評價和信息披露的長效機制。對總公司內(nèi)部管理薄弱、理賠管理粗放、嚴重侵犯消費者權(quán)益的，我會將在依法從重處罰違法違規(guī)行為的基礎(chǔ)上，進一步采取對總公司下發(fā)監(jiān)管函、將總公司列為重點監(jiān)管公司、限制批設(shè)分支機構(gòu)等措施。

中國保險監(jiān)督管理委員會

二〇一二年二月二十一日