案情簡介：投保后不予理賠保險(xiǎn)條款引爭議
原告董某被醫(yī)院診斷患上了“急性壞死性胰腺炎”，該疾病本是保險(xiǎn)合同約定的重大疾病之一，但保險(xiǎn)公司卻解釋說：根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，關(guān)于急性壞死性胰腺炎給付標(biāo)準(zhǔn)，為“急性壞死性胰腺炎，需進(jìn)行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療”。被保險(xiǎn)人此次出險(xiǎn)未做病灶切除或胰腺部分切除手術(shù)治療，尚未達(dá)到保險(xiǎn)條款中的給付條件，故不予賠付重大疾病保險(xiǎn)金。董某遂將保險(xiǎn)公司告上法院。
法院判決：保險(xiǎn)公司條款違反規(guī)定 判決賠償投保人
很顯然，保險(xiǎn)公司將重大疾病保險(xiǎn)的給付條件附加了特定的手術(shù)方式，即“需進(jìn)行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療”，僅僅因?yàn)獒t(yī)院為董某選擇了另外一種手術(shù)方式，就拒絕賠付。這種對手術(shù)方式進(jìn)行限定的作法其實(shí)并不符合我國保險(xiǎn)法第30條的格式條款的解釋規(guī)定。后經(jīng)法院審理，認(rèn)定醫(yī)院對董某進(jìn)行的手術(shù)方式，達(dá)到保險(xiǎn)合同中解釋的“進(jìn)行壞死組織清除”的目的，該手術(shù)方案屬于科學(xué)的最佳方案，判決保險(xiǎn)公司敗訴。
律師解析：
重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品是健康保險(xiǎn)中疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的一種，該保險(xiǎn)產(chǎn)品只有在被保險(xiǎn)人發(fā)生符合重疾險(xiǎn)定義的風(fēng)險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人才履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。為準(zhǔn)確理解重大疾病保險(xiǎn)，先弄清楚何為疾病、何為重大疾病顯得尤為必要。
首先，對于疾病的理解，要注意保險(xiǎn)法意義上的疾病與醫(yī)學(xué)意義上的疾病之間存有差異。保險(xiǎn)法意義上的疾病，具有以下特征：
一是疾病由身體內(nèi)部原因引起，外部原因如車禍、人為傷害等不屬于疾病保險(xiǎn)的疾病范疇，而僅屬意外傷害保險(xiǎn)。
二是疾病是后天所患非先天所患，比如先天性心臟病就不屬于保險(xiǎn)法上的疾病，保險(xiǎn)法意義上的疾病是在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)必須尚未患上的疾病。
三是疾病的發(fā)生是偶然的結(jié)果，非自然發(fā)生或者必然發(fā)生的，如老年性癡呆癥等，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同是射幸合同，保險(xiǎn)事故的發(fā)生應(yīng)具有不可預(yù)測性，保險(xiǎn)保的就是這種偶然性。
其次，對于重大的理解，即哪些疾病屬于重大疾病。保險(xiǎn)法上的重大疾病與醫(yī)學(xué)上的重大疾病不是同一個(gè)概念。簡單的說，重大疾病本就是一個(gè)保險(xiǎn)法上的專門術(shù)語，而不是一個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語。保險(xiǎn)責(zé)任的范圍卻必須清晰準(zhǔn)確，否則無法統(tǒng)一理賠尺度，因此，保險(xiǎn)條款一般都會用專門條款對于重大疾病作出定義。
重大疾病保險(xiǎn)的范圍可以分為三個(gè)方面：
一是規(guī)定保險(xiǎn)公司必須承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的疾病，明確了凡以“重大疾病保險(xiǎn)”命名且保險(xiǎn)期間主要為成年人(18周歲以上)階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍必須包括25種疾病中發(fā)生率最高的6種疾病，對重疾險(xiǎn)產(chǎn)品涉及到的保險(xiǎn)術(shù)語制定了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
二是保險(xiǎn)公司可以自行選擇是否承保的疾病，除上述6種疾病外，還有保險(xiǎn)公司可以自行選擇是否列入保險(xiǎn)責(zé)任范圍的疾病，比如多個(gè)肢體缺失、深度昏迷、嚴(yán)重腦損傷、雙目失明、語言能力喪失等，但只要保險(xiǎn)公司選擇承保這些疾病，就應(yīng)當(dāng)采用《使用規(guī)范》中對這些疾病的定義和描述名稱。
三是保險(xiǎn)公司可以自行增加承保疾病范圍，要求是不得違背醫(yī)學(xué)原理和常識。
2007年8月以后，各個(gè)保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品會有統(tǒng)一的一面也會有不同的一面，雖然都是重大疾病保險(xiǎn)，也許它們承保的范圍會有不同，消費(fèi)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身實(shí)際情況選擇不同的產(chǎn)品。
