不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的保險公司業(yè)務(wù)員在與投保人簽訂重大疾病投保單時，沒有帶合同文本給投保人閱讀，也未對免責(zé)條款作出特別提示、明確說明或特別解釋，對病癥的賠付條件沒有向投保人進行釋明，導(dǎo)致投保人在患保險合同注明的疾病后申請理賠時，遭到保險公司拒絕。那么，保險公司未盡告知義務(wù)出險后該如何處理呢？請看以下詳細(xì)內(nèi)容。

案情：投保人理賠遭拒

2010年4月26日，原告李干生通過被告某保險公司業(yè)務(wù)員林海顯的推薦介紹，與該保險公司于簽訂了《國壽瑞鑫兩全保險合同（分紅型）》及其附合同《國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險合同》。其中，《國壽瑞鑫兩全保險合同（分紅型）》第四條約定，本合同的基本保險金額是指保險合同上載明的保險金額，若本合同附加的“國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險合同”發(fā)生保險事故，則本合同的基本保險金額減少為零；第十條約定，本合同發(fā)生下列情形之一時終止：1、本合同基本保險金額為零；2、本合同約定的合同終止情形?！秶鴫鄹郊尤瘀翁崆敖o付重大疾病保險合同》第五條第八項約定，慢性肝功能衰竭失代償期：指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：1、持續(xù)性黃疸；2、腹水；3、肝性腦?。?、充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。第六條約定，保險責(zé)任。在此附加合同保險期間內(nèi)，被保險人于本附加合同生效（或最后復(fù)效）之日起一年后，初次發(fā)生并經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷患本附加合同所指的重大疾?。o論一種或多種），公司按本附加合同的基本保險金額的300%給付重大疾病保險金，本附加合同終止。若因意外傷害導(dǎo)致上述情形，不受一年的限制。林海顯在向原告李干生推薦該保險合同和簽訂保險投保單時，只是對保險條款進行了說明，對《國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險合同》第五條第八項關(guān)于慢性肝功能衰竭失代償期必須滿足的4個條件及具體癥狀沒有進行解釋，在簽訂保險投保單時，沒有帶合同文本給原告李干生看。林海顯對疾病知識也不專業(yè)，對慢性肝功能衰竭失代償期中的肝性腦病要達(dá)到什么程度才可以理賠也不清楚。原告李干生簽訂的《個人保險投保單》注明：銷售渠道為個人代理，銷售人員為林海顯，兩種保險的保險金額均為12638.5元。合同簽訂后，原告李干生按照約定每年繳納了保險費3650元。

2012年4月2日，原告李干生到南昌市第九醫(yī)院檢查治療，入院診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期，住院治療96天，出院診斷為乙型肝炎肝硬化門脈高壓。原告李干生生病后即向被告某保險公司通報了病情，并提出了理賠申請。病情確診后，原告李干生依據(jù)雙方簽訂的合同，要求保險公司按約定理賠基本保險金額的300%的重大疾病保險金，但保險公司以原告李干生所患病不屬于保險范圍拒絕理賠，并要求原告李干生繼續(xù)繳納保費，原告李干生于2012年6月24日繳納了保費3650元。

法院判決：保險公司未盡告知義務(wù)被判賠

一審法院經(jīng)審理認(rèn)為：原告李干生與被告某保險公司簽訂的《國壽瑞鑫兩全保險合同（分紅型）》及其附加合同《國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險合同》，是雙方真實意思表示，其內(nèi)容并未違反相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定合法有效。原、被告簽訂的保險合同是由保險單、保險條款、投保單等共同構(gòu)成，是被告某保險公司事先擬訂的格式合同，作為提供格式條款的被告，應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定雙方當(dāng)事人之間的權(quán)利義務(wù)，如實告知原告李干生保險合同的內(nèi)容，特別是對免責(zé)、限責(zé)條款，應(yīng)當(dāng)在訂立合同時提請對方特別注意，作出明確的說明或特別的解釋。按照原、被告雙方簽訂的重大疾病保險合同第五條規(guī)定，該條款“所述條件的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)”釋義之外的事項被告不承擔(dān)保險責(zé)任，該條款屬免責(zé)條款。但此案被告的業(yè)務(wù)員在與原告簽訂投保單時，沒有帶合同文本給原告閱讀，也就談不上對免責(zé)條款作出特別提示、明確說明或特別解釋。況且被告的業(yè)務(wù)員并不具有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，對病癥的賠付條件也不可能向原告進行釋明?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作出提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。因此，該免責(zé)條款對原告不具有效力。

其次，原告所患疾病與《國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險合同》第五條第八項注明的疾病相符，只是疾病狀態(tài)沒有滿足合同約定的全部條件，原告認(rèn)為其所患病癥符合重大疾病賠付情形，被告對此并未提供相關(guān)證據(jù)予以反駁，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條、第一百二十五條第一款及《中華人民共和國保險法》第三十條等相關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)采信不利于提供格式條款一方的解釋，因此被告應(yīng)當(dāng)履行賠付義務(wù)。根據(jù)雙方簽訂的合同約定，重大疾病保險金的賠付金額按基本保險金額的300%給付，即12638.5元乘以300%等于37915.5元。合同同時約定，按附加合同的基本保險金額的300%給付重大疾病保險金，此附加合同終止。原告于2012年4月2日到南昌市第九醫(yī)院檢查治療，即被診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期，便向被告通報了病情，并提出了理賠申請，雙方簽訂的合同理應(yīng)終止，原告無需再向被告繼續(xù)繳納保險費，原告根據(jù)被告的要求于2012年6月24日繳納的保費3650元應(yīng)當(dāng)退還。故原告要求被告賠付保險金37915.5元，并退回繳納的保險費3650元的訴訟請求，與事實法律相符，法院予以支持。據(jù)此，法院遂作出如上判決。