申請人:(基本情況)
案由:
請求事項
證據(jù)保全
事實和理由
申請人訴XX案,現(xiàn)需要將與本案相關的XX、XX、XX證據(jù)予以固定和保全,但由于申請人無法取得上述證據(jù),因此,特向貴院提出證據(jù)保全申請。請依法保全。(簡單介紹案情的情況)
此致
人民法院
申請人:(公民簽名、單位蓋章)
年月日