自訴人：(姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住址等)
被告人：(姓名、性別等情況，出生年月日不詳者可寫其年齡)
案由和訴訟請求(被告人被控告的罪名和具體的訴訟請求)
事實與理由(被告人犯罪的時間、地點、侵害的客體、動機、目的、情節(jié)、手段及造成的后果。有附帶民事訴訟內(nèi)容的，在寫明被告人的犯罪事實之后寫清。理由應(yīng)闡明被告人構(gòu)成的罪名和法律依據(jù))
證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址(主要證據(jù)及其來源，證人姓名和住址。如證據(jù)、證人在事實部分已經(jīng)寫明，此處只需點明證據(jù)名稱、證人詳細住址)
此致
__________人民法院
自訴人：
代書人：
年 月日
(附：本訴狀副本____份)
