申訴人(刑事案件的當事人及其法定代理人、近親屬、委托律師)
(寫明姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)或工作單位和職務、住址等基本情況，律師只需寫明姓名及其所在律師事務所名稱)
申訴人 對 人民法院
年 月 日( )字第______號刑事判決(或裁定)，提出申訴。
請求事項
(寫明請求事項的要點)
事實與理由
(寫明基本的案情事實、審判結(jié)果以及具體的申訴理由和法律依據(jù))
此致
__________人民法院
申訴人：
代書人：
年 月 日
(附：原審________書抄件一份)
