當(dāng)前，我國的社會(huì)保障體系日益健全。在醫(yī)療保險(xiǎn)這個(gè)領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民一般享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村居民也基本上全部參加了新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。在這樣的背景下，如何安排商業(yè)保險(xiǎn)，讓客戶享有更加充分的醫(yī)療保障呢?讓我們以北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)為例，探討商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的相互補(bǔ)充機(jī)制。

一、北京市現(xiàn)行社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平

針對(duì)就業(yè)人口，北京在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，還建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度和退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平。

(一)繳費(fèi)

按照制度安排，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)、共同繳納。用人單位按職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的10%繳納，其中9%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(高于國家標(biāo)準(zhǔn))，1%納入大額醫(yī)療互助費(fèi)。在職職工個(gè)人按繳費(fèi)工資基數(shù)的2%加3元繳納，其中2%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，3元納入大額醫(yī)療互助費(fèi);退休人員每月只繳納3元的大額醫(yī)療互助費(fèi)。

(二)待遇水平

1、門診、急診

按照制度安排，在職職工年門診、急診費(fèi)用累計(jì)1800元以下的部分，從個(gè)人賬戶支付，個(gè)人帳戶不足時(shí)，則個(gè)人承擔(dān)。在職職工全年門急診費(fèi)累計(jì)超過1800元的部分，由個(gè)人和大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金按比例分擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%，大額醫(yī)療互助費(fèi)用資金負(fù)擔(dān)50%，但一年內(nèi)累計(jì)最高支付限額為2萬元。

退休人員年門診、急診費(fèi)用累計(jì)1300元以下，從個(gè)人賬戶支付，個(gè)人帳戶不足時(shí)，則個(gè)人承擔(dān)。退休人員全年門急診費(fèi)累計(jì)超過1300元的部分，由個(gè)人和大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金以及退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三方面按比例分擔(dān)：70歲以下退休人員全年門急診費(fèi)累計(jì)1300元以上部分，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%、退休統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療支付15%、個(gè)人支付15%;70歲以上退休人員全年門急診費(fèi)累計(jì)1300元以上部分，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付80%、退休統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療支付10%、個(gè)人支付10%。同樣大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金一年內(nèi)累計(jì)最高支付限額為2萬元。

2、住院

參保人員住院(包括某些特殊疾病門診)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。但醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金有明確的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。目前北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，最高支付限額為7萬元。在一個(gè)結(jié)算期內(nèi)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用數(shù)額采取分段計(jì)算、累加支付的辦法。

在一年內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付達(dá)到最高支付限額，參保人員再發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用等，由大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%，個(gè)人支付30%。但大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付最高數(shù)額為10萬元。

退休人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)(不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分)及大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付范圍內(nèi)由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，由退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付50%。

二、現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下商業(yè)保險(xiǎn)的空間

以上分析表明，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只提供最基本程度的醫(yī)療保障，如果要獲得更高的保障水平，個(gè)人應(yīng)在此基礎(chǔ)上選擇和購買合適的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

1、門診醫(yī)療保險(xiǎn)

根據(jù)上面的分析，以下幾個(gè)部分的門診費(fèi)用可以通過商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充。首先，在職參保人員一年內(nèi)門急診花費(fèi)1800元以內(nèi)的部分。其次，參保人員一年內(nèi)門急診費(fèi)累計(jì)超過1800元的部分，通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷的上限是2萬元，超過的部分需要自己承擔(dān)，也需要借助商業(yè)保險(xiǎn)才能轉(zhuǎn)嫁。例如，某參保人員一年門診費(fèi)用超過41800元，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷的部分是20000元，個(gè)人除要自負(fù)21800元外，超過41800的部分也要完全由個(gè)人承擔(dān)。這樣，如果想要獲得更高水平的的保障，只能求助于商業(yè)門診醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、住院醫(yī)療保險(xiǎn)

和門診醫(yī)療一樣，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的保障也是按比例安排的。在職參保人員在這個(gè)領(lǐng)域也要承擔(dān)相應(yīng)的自負(fù)比例，同樣可以通過商業(yè)保險(xiǎn)減輕負(fù)擔(dān)。例如，某在職參保人員因病在三甲醫(yī)療住院共花費(fèi)50000元，按照相應(yīng)的報(bào)銷比例計(jì)算可得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷42895元，其余7150需要由個(gè)人自身承擔(dān)，選擇合適健康險(xiǎn)產(chǎn)品就可以減輕該部分個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3、重大疾病保險(xiǎn)

經(jīng)筆者調(diào)查，在全國范圍內(nèi)北京是醫(yī)療保險(xiǎn)保障程度最高的地方。即便如此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也只能向個(gè)人提供最多17萬元的保障(即基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金都達(dá)到最高支付上限)，超過的部分將由個(gè)人完全承擔(dān)。按照目前的規(guī)定，要得到最高17萬元的保障，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要達(dá)到221389元，這時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)51389元，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)7萬元，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金負(fù)擔(dān)10萬元。22萬元應(yīng)付普通疾病的治療已經(jīng)足夠了，但對(duì)重大疾病動(dòng)輒上百萬的治療費(fèi)用而言，仍然是杯水車薪。顯然，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不能完全滿足重大疾病的費(fèi)用需要，個(gè)人應(yīng)選擇合適的商業(yè)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品配合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共同化解重大疾病風(fēng)險(xiǎn)所帶來的挑戰(zhàn)。