保險合同上的免責(zé)條款有瑕疵

近日，北京市朝陽區(qū)法院審結(jié)了胡某（11歲）狀告與中國人壽保險股份有限公司北京市分公司（以下簡稱人壽保險公司）保險合同糾紛案，判決人壽保險公司支付胡某保險金7千余元。

胡某是懷柔區(qū)楊宋鎮(zhèn)中心小學(xué)（以下簡稱楊宋鎮(zhèn)小學(xué)）在校學(xué)生，該小學(xué)于1999年9月17日至2002年9月18日，連續(xù)為該校的學(xué)生集體在人壽保險公司投保了“國壽學(xué)生、幼兒平安保險”，附加險為意外傷害醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險。胡某為被保險人之一，并交納了相應(yīng)的保險費用。

2001年6月25日，胡某被確診為“左腎母細胞瘤”并住院治療，同年7月19日出院。后又于11月6日，再次入院治療，于12月8日出院。人壽保險公司根據(jù)胡某的理賠申請就兩次住院發(fā)生的費用進行了理賠。去年9月15日，楊宋鎮(zhèn)小學(xué)再次為該校學(xué)生通過北京嘉信保險代理有限公司在人壽保險公司為該校學(xué)生投保了國壽學(xué)生、幼兒平安保險及附加險。胡棋仍在被保險人之列，并交納了保險費用50元，保險期限為2003年9月15日0時起至2004年9月14日24時止。2004年1月和2月，胡某又兩次住院治療，但人壽保險公司拒絕理賠，故胡某將人壽保險公司告上法庭，并要求人壽保險公司理賠9250.46元。

保險公司不賠償怎么辦

人壽保險公司則辯稱，其免責(zé)條款約定：“被保險人投保前所未治愈患疾病，”，“本公司不負給付保險金責(zé)任”，故不同意理賠。

經(jīng)法院經(jīng)審理認為，胡某與人壽保險公司之間的保險合同法律關(guān)系依法成立。根據(jù)人壽保險公司向被保險人出具的保險憑單背面條款所載免責(zé)情形的第十條的規(guī)定為：“被保險人首次投保前所患未治愈疾病導(dǎo)致死亡或殘疾，或已有疾病及殘疾的治療和康復(fù)”，故法院做出不利于提供格式條款一方的解釋，即做出有利于被保險人的解釋。因人壽保險公司確認胡某首次投保時間為1999年9月，在此之前胡棋并未患有“左腎母細胞瘤”，也并不存在所患“左腎母細胞瘤”尚未治愈的情形。胡某在連續(xù)投保的保險期間所患的同一疾病，不屬于人壽保險公司免責(zé)條款范圍之內(nèi)，人壽保險公司應(yīng)當承擔給付保險金的責(zé)任，即賠償胡某住院醫(yī)療保險金7650.47元。

人壽保險公司以其出具的國壽學(xué)生、幼兒平安保險附加住院醫(yī)療保險條款第四條第六項中規(guī)定：“被保險人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)”作為拒賠理由，因人壽保險公司未能提供其向投保人或被保險人提供了上述條款的相關(guān)證據(jù)，故該條款記載的免責(zé)條款對被保險人不產(chǎn)生法律效力。約束雙方的合同依據(jù)應(yīng)為人壽保險公司交付給胡某保險憑證。故人壽保險公司的抗辯理由不能成立。