一、保險(xiǎn)公司以不屬于事故項(xiàng)目拒賠 

江某某在中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司漢口中心支公司（簡(jiǎn)稱(chēng)太平洋漢口支公司）購(gòu)買(mǎi)了“吉利寶兩全保險(xiǎn)（分紅型）”和“附加吉利寶意外傷害保險(xiǎn)”1份，保險(xiǎn)期間自2013年3月28日零時(shí)起至2015年3月27日二十四時(shí)止，意外傷害保險(xiǎn)基本金額為10萬(wàn)元。根據(jù)合同約定，被保險(xiǎn)人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因?qū)е轮袊?guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中所列殘疾項(xiàng)目之一的，按該項(xiàng)身體殘疾對(duì)應(yīng)的給付比例乘以該類(lèi)意外傷害所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。江某某簽署的投保書(shū)和保險(xiǎn)合同中并未附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》。2012年8月3日8時(shí)許，江某某在一次交通事故中受傷，司法鑒定所根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)做出鑒定，江某某傷殘程度屬8級(jí)；膽囊切除為9級(jí)；腦挫裂傷，顱骨骨折，肋骨骨折和右肩骨骨折，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其傷殘程度均達(dá)到10級(jí)；綜合賠償系數(shù)為39%；鑒定意見(jiàn)：被鑒定人江某某所受損傷其傷殘程度屬8級(jí)。江某某向太平洋漢口支公司申請(qǐng)理賠。太平洋漢口支公司認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，給付殘疾保險(xiǎn)金的條件是殘疾情形符合中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中所列的殘疾項(xiàng)目，而江某某的傷殘情形并不在保險(xiǎn)合同的給付范疇內(nèi)，因此拒絕支付保險(xiǎn)金。江某某訴至法院要求太平洋漢口支公司支付殘疾保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。

二、未說(shuō)明的條款有效嗎

本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：被告未在合同中載明《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，也未對(duì)該表的賠付規(guī)定賠償比例等事項(xiàng)盡到明確說(shuō)明義務(wù)，該人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例條款是否生效？

（一）《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》系格式合同的一部分，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同中載明全文?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第一款規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。本案中，《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》系已經(jīng)預(yù)先擬定并廣泛適用于意外傷害保險(xiǎn)合同的重要標(biāo)準(zhǔn)，原、被告簽訂的保險(xiǎn)合同只對(duì)適用《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》進(jìn)行了表述，在被告簽署的投保單以及保險(xiǎn)合同中均未附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的書(shū)面條文。因此，保險(xiǎn)公司違反了保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)附上格式條款的相關(guān)規(guī)定。

（二）《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》系免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)履行明確說(shuō)明義務(wù)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l規(guī)定：保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)責(zé)任的條款”。本案中，原告在被告處購(gòu)買(mǎi)“吉利寶兩全保險(xiǎn)（分紅型）”和“附加吉利寶意外傷害保險(xiǎn)”，根據(jù)合同約定，支付殘疾保險(xiǎn)金的條件是被保險(xiǎn)人自意外傷害事故直接導(dǎo)致屬《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中所列殘疾項(xiàng)目之一，也即如果被保險(xiǎn)人的傷殘情況在比例表列舉的范圍之內(nèi)，則保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照約定的比例進(jìn)行賠付，如果超出比例表的范圍則保險(xiǎn)公司可以免除賠付義務(wù)。這部分條款雖然沒(méi)有冠以“免責(zé)條款”的稱(chēng)謂，然而在實(shí)質(zhì)上具有免除保險(xiǎn)人責(zé)任的功能，仍然屬于免責(zé)條款。對(duì)于免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)履行明確說(shuō)明義務(wù)。至于明確說(shuō)明的方式，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于對(duì)保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定的“明確說(shuō)明”應(yīng)如何理解的問(wèn)題的答復(fù)》，明確說(shuō)明是指保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容以及法律后果等，以書(shū)面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋?zhuān)允雇侗Ｈ嗣髁嗽摋l款的真實(shí)含義和法律后果。本案中，被告太平洋漢口支公司在與原告簽署的投保書(shū)和保險(xiǎn)合同中并未附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，也未對(duì)原告說(shuō)明賠償?shù)姆秶氨壤埣操r償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，因此該條款不生效。