案例簡介：醫(yī)保外用藥不予理賠

2013年，施某駕車肇事，交警認(rèn)定同等責(zé)任。有關(guān)商業(yè)三責(zé)險賠付醫(yī)療費項目，保險公司認(rèn)為合同約定“國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)” 即為“醫(yī)保用藥”之意，據(jù)此認(rèn)為非醫(yī)保費用不屬于理賠范圍。

法院判決：醫(yī)保外用藥不予理賠，需按免責(zé)格式條款標(biāo)準(zhǔn)審查

法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險人在訂立保險合同時須向投保人就責(zé)任免除條款作出提示并明確說明，該義務(wù)系法定義務(wù)，亦系特別告知義務(wù)，該義務(wù)不僅要求保險人在保險單上提示投保人特別注意，更為重要的是要對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容作出明確解釋，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。本案中，車輛投保單及車輛保險特別提示“投保人簽名”欄雖有王某簽名，保險單重要提示一欄中亦注明要求投保人“仔細(xì)閱讀保險條款，特別是責(zé)任免除和投保人、被保險人義務(wù)”字樣，但一方面保險公司既未將該條款采用黑色字體，亦未將該條款列入車輛保險條款中的責(zé)任免除部分，故保險公司未對該條款作出足以引起投保人注意的提示。另一方面，保險公司亦未能舉證證明其對該條款內(nèi)容作出過明確解釋，即“國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)”包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”的涵義，即使該條款可理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，涉案保險合同中亦并無保險公司不承擔(dān)醫(yī)保范圍之外用藥的特別約定條款，保險公司亦未向王某明確說明有不承擔(dān)醫(yī)保范圍之外用藥的特別約定。故該條款未能發(fā)生相應(yīng)法律效力，保險公司不能對王某非醫(yī)保部分醫(yī)療費用進行核減。判決保險公司支付王某1.4萬余元。

律師說法：醫(yī)保外用藥不予理賠，免責(zé)格式條款效力如何審查

保險合同約定“國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)”是否包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”涵義，需審查保險公司是否對該條款作出足以引起投保人注意的提示及明確說明。本案中，車輛投保單及車輛保險特別提示“投保人簽名”欄雖有王某簽名，保險單重要提示一欄中亦注明要求投保人“仔細(xì)閱讀保險條款，特別是責(zé)任免除和投保人、被保險人義務(wù)”字樣，但一方面保險公司既未將該條款采用黑色字體，亦未將該條款列入車輛保險條款中的責(zé)任免除部分，故保險公司未對該條款作出足以引起投保人注意的提示。另一方面，保險公司亦未能舉證證明其對該條款內(nèi)容作出過明確解釋，即“國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)”包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”的涵義，即使該條款可理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，涉案保險合同中亦并無保險公司不承擔(dān)醫(yī)保范圍之外用藥的特別約定條款，保險公司亦未向王某明確說明有不承擔(dān)醫(yī)保范圍之外用藥的特別約定。故該條款未能發(fā)生相應(yīng)法律效力，保險公司不能對王某非醫(yī)保部分醫(yī)療費用進行核減。