一、 醫(yī)療保障制度的定位和功能特點(diǎn)醫(yī)藥衛(wèi)生問(wèn)題包括兩個(gè)方面：一是誰(shuí)來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)問(wèn)題；二是誰(shuí)來(lái)支付醫(yī)療費(fèi)用，是醫(yī)療保障問(wèn)題。醫(yī)療保障制度既是社會(huì)保障體系的重要組成部分，即民眾的安全網(wǎng)、社會(huì)的穩(wěn)定器；又作為醫(yī)療費(fèi)用的主要支付方，是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的重要組成部分，因而也是醫(yī)改的重要領(lǐng)域之一。

醫(yī)療保障的主要目標(biāo)是合理組織財(cái)政資源，滿足與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療資金需求，簡(jiǎn)言之，就是“有錢(qián)看病”。這么一個(gè)看似簡(jiǎn)單的問(wèn)題卻是公認(rèn)的“世界難題”，其主要特點(diǎn)和難點(diǎn)：一是涉及系統(tǒng)多，包括個(gè)人、組織、政府、社會(huì)，相互之間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜；二是必須通過(guò)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)保障功能，與養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)相比，增加了購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)，管理服務(wù)的難度和復(fù)雜程度明顯增加；三是供求關(guān)系難以測(cè)定，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展無(wú)止境，人民對(duì)生命和健康的期望無(wú)止境，而資金的籌集有限，特別是隨著老齡化進(jìn)展，供求矛盾將更加突出。

醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)直接相關(guān)、相互影響、密不可分。醫(yī)療保障功能必須通過(guò)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)；同時(shí)，醫(yī)療保障購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的過(guò)程中，也將對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到促進(jìn)作用。一方面醫(yī)療保障體系的不斷健全，將為國(guó)民健康提供穩(wěn)定資金來(lái)源，這些資金最終全部通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供穩(wěn)定的資金來(lái)源；另一方面醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)作為全體參保人員利益代表，在購(gòu)買(mǎi)醫(yī)藥服務(wù)的過(guò)程中，將發(fā)揮對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、制約、引導(dǎo)作用，有利于形成外部制衡機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理。

二、 國(guó)際上典型的醫(yī)療保障模式醫(yī)療保障體系是解決公眾面臨的疾病和意外傷害等風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)保障子系統(tǒng)。1883年德國(guó)頒布實(shí)施《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，開(kāi)現(xiàn)代社會(huì)保障制度之先河。至今，醫(yī)療保障體系的主體制度，仍是以風(fēng)險(xiǎn)理論和大數(shù)法則為理論基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。國(guó)際上醫(yī)療保障制度大致有3種基本類(lèi)型，即以英國(guó)為代表的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)類(lèi)型、以德國(guó)為代表的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、以美國(guó)為代表的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型。

（一）國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式。以英國(guó)為代表，加拿大、澳大利亞等英聯(lián)邦國(guó)家主要采取這種保障方式，其基本理念是《貝弗里奇報(bào)告》所提出的福利國(guó)家理論。1948年，英國(guó)頒布《國(guó)民醫(yī)療服務(wù)法》，將國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度作為醫(yī)療保障制度體系的主體制度，其費(fèi)用占到全國(guó)衛(wèi)生保健總費(fèi)用的90%以上，居民享受免費(fèi)程度很高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在衛(wèi)生保健的實(shí)施及管理方面強(qiáng)調(diào)國(guó)家中央集權(quán)控制衛(wèi)生資源的分配，采取全科醫(yī)生制度，醫(yī)療服務(wù)與資金管理一體化，以社區(qū)保健作為衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)。其優(yōu)點(diǎn)是全面覆蓋，國(guó)民就醫(yī)的直接費(fèi)用低廉；不足之處是效率較低，就醫(yī)等待時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，公眾滿意度低，得不到及時(shí)治療的患者不得不選擇到私立醫(yī)院或國(guó)外就醫(yī)?；咎攸c(diǎn)：難而不貴。

（二）社會(huì)保險(xiǎn)模式。以德國(guó)為代表，法國(guó)、日本、韓國(guó)等多數(shù)國(guó)家都采取這種保障方式，其基本理念是社會(huì)成員團(tuán)結(jié)互助。德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了90%以上的人口，是德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的主體制度，由雇主和雇員雙方繳費(fèi)，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，同時(shí)覆蓋參保人員無(wú)收入家屬。私人保險(xiǎn)約覆蓋10%的高收入人群。從籌資額來(lái)看，法定保險(xiǎn)占77.4%，私人保險(xiǎn)占8.4%，其余來(lái)自稅收和個(gè)人自付。社會(huì)保險(xiǎn)通過(guò)社會(huì)共濟(jì)方式化解經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，能夠形成穩(wěn)定的資金籌集機(jī)制、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和第三方付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)制約機(jī)制，成為多數(shù)國(guó)家的選擇。全世界建立了醫(yī)保制度的136個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，有105個(gè)國(guó)家（地區(qū)）以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為其主體的基本醫(yī)療保障制度。捷克等部分轉(zhuǎn)型國(guó)家也由原來(lái)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)模式。其不足是隨著醫(yī)療成本上漲，保費(fèi)隨之持續(xù)上漲?？傮w特點(diǎn)：不難但有點(diǎn)貴。

（三）商業(yè)保險(xiǎn)模式。以美國(guó)為代表,美國(guó)醫(yī)療保障制度是一個(gè)多元化的體系，體現(xiàn)自由主義理念下的制度安排。美國(guó)醫(yī)療保障制度由政府計(jì)劃和私人計(jì)劃兩部分組成。政府保障計(jì)劃約覆蓋25%的人群，主要是老年人、兒童和貧困人口；私人保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋60%的人群，主要是雇主以購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的方式為員工提供醫(yī)療保障。這樣做的好處是政府承擔(dān)有限責(zé)任，不足之處是由于商業(yè)保險(xiǎn)具有強(qiáng)烈的營(yíng)利動(dòng)機(jī)，造成醫(yī)療費(fèi)用昂貴。2007年美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的16%，人均衛(wèi)生費(fèi)用7290美元，為全球最高，但仍有4500萬(wàn)美國(guó)人沒(méi)有任何醫(yī)療保障，而且人均期望壽命遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家平均值。美國(guó)模式的基本特點(diǎn)是：貴而不難。從上個(gè)世紀(jì)初開(kāi)始，多任美國(guó)總統(tǒng)都曾把醫(yī)療保障作為競(jìng)選演講中的亮點(diǎn)，信誓旦旦要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但除了羅斯福頒布了《社會(huì)保障法》，使老人、兒童有了基本保障之外，其他人都以失敗告終。今年3月23日，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署醫(yī)改法案，計(jì)劃今后10年投入9400億美元，將3200萬(wàn)人納入醫(yī)保體系，將醫(yī)保覆蓋率從85%提高到95%，接近全民醫(yī)保，被稱為美國(guó)醫(yī)?！鞍倌陦?mèng)想成真”。但該法案在形成過(guò)程中經(jīng)歷了嚴(yán)酷的政治角力和各方利益群體的纏斗，最終是奧巴馬作了重大讓步（比如完全放棄了“公共選擇”）才勉強(qiáng)通過(guò)。而美國(guó)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)改法案褒貶不一，已有多個(gè)共和黨執(zhí)政州宣布抵制；因此，其前景尚待觀察，其成敗將對(duì)美國(guó)社會(huì)產(chǎn)生重大影響。這也提醒我們：醫(yī)療保障具有極強(qiáng)的剛性特征，既得利益群體一旦形成，想要改變十分困難。

國(guó)際醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)：一是立足國(guó)情確定基本醫(yī)療保障制度。迄今為止，沒(méi)有公認(rèn)完美的醫(yī)保制度，每種制度都有其優(yōu)點(diǎn)，也有其局限性。各國(guó)選擇醫(yī)療保障制度都是從國(guó)情出發(fā)，充分考慮各自經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、文化傳統(tǒng)和價(jià)值取向等方面的因素，而不是簡(jiǎn)單照搬別國(guó)經(jīng)驗(yàn)。二是單一制度難以覆蓋全體人群，多采用混合模式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全面覆蓋，注重發(fā)揮社會(huì)各方面的積極作用。如德國(guó)以社會(huì)保險(xiǎn)制度為主，但也有10%左右人群以商業(yè)保險(xiǎn)解決醫(yī)療保障問(wèn)題。三是共同方向是覆蓋全體國(guó)民。醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平密不可分，基本都是從就業(yè)人群起步，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，建立相應(yīng)制度和政策，逐步實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，并逐步對(duì)制度進(jìn)行整合，形成主體制度和多層次保障體系。如德國(guó)1883年醫(yī)療保險(xiǎn)制度立法后，醫(yī)療保險(xiǎn)的總?cè)丝诟采w率從實(shí)施前的5%上升至10%，1930年約為50%，1950年約為70%，1975年90%以上的人口進(jìn)行了法定健康保險(xiǎn)登記，其余10%的人口多由私人保險(xiǎn)或其他健康保險(xiǎn)覆蓋。四是政府投入的資金供需方兼顧，既有對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持，也考慮對(duì)個(gè)人參保的補(bǔ)助。五是制度模式基本穩(wěn)定，醫(yī)療保障制度是一項(xiàng)基本社會(huì)政策，涉及公民對(duì)今后的預(yù)期，多數(shù)國(guó)家做到了制度相對(duì)穩(wěn)定、方向明確，朝令夕改將使人民缺乏對(duì)制度的基本信任。