醫(yī)改是一個世界性話題，2009年中國開啟了新醫(yī)改之路。在新醫(yī)改實施一周年之際，來自政府、學界和保險界的相關人士，日前就商業(yè)健康保險如何在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中發(fā)揮更大作用、健康保險如何在產(chǎn)業(yè)鏈上進行深耕，進行了總結和探討。

在對商業(yè)健康險如何在新醫(yī)改中發(fā)揮作用進行再思考之后，商業(yè)健康險將整裝再出發(fā)。

新醫(yī)改的機遇

去年推出的新醫(yī)改方案，對商業(yè)保險在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的功能進行了兩大定位：提供經(jīng)濟補償和社會管理功能。

于日前在中國社科院召開的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與商業(yè)健康保險發(fā)展研討會”上，秘書長王治超認為，新醫(yī)改是一個綜合性、系統(tǒng)性工程，包括醫(yī)療市場和健康市場兩個市場，而“新醫(yī)改首先要理解何為醫(yī)療市場，何為健康市場的問題”。

王治超認為，醫(yī)療市場是雙邊的市場，以疾病為標的，如果有保險參與，則形成醫(yī)療保險市場；健康市場是一個與中長期市場相結合的市場，如果有保險市場則形成健康保險市場。

中國社科院副院長李揚談到，目前典型的醫(yī)療保障機制包括非繳費型公共醫(yī)療機制、繳費型社會保險機制、商業(yè)保險機制，以及個人醫(yī)療儲蓄賬戶機制等四種，但沒有一種機制能夠單獨應對和管理醫(yī)療保障體系所面臨的復雜風險。“我們需要在上述四種機制中尋找一個有效的結合點，來應付、應對日益增長的對醫(yī)療保障的需要?！?/p>

南開大學經(jīng)濟學院風險管理與保險學系主任朱銘來認為，商業(yè)保險要想在新醫(yī)改中有效發(fā)揮作用，需要明確和處理好三個問題：商業(yè)保險如何確定與社會保險的合理分工、商業(yè)保險如何參與基本醫(yī)療保障的有效管理、商業(yè)保險如何參與醫(yī)療服務體系的改革與完善。

而新醫(yī)改給商業(yè)健康險提供的機遇是實實在在的。僅以險公司為例，其去年一年承保的各類業(yè)務數(shù)量，便超過了公司成立前三年的數(shù)量總和。

美世保險經(jīng)紀有限公司中國區(qū)總經(jīng)理范志華建議，政府部門在新醫(yī)改中可以做一些更大膽的嘗試，通過經(jīng)濟手段特別是稅收優(yōu)惠，鼓勵企業(yè)和個人參加醫(yī)療保險。

專業(yè)化之困

早在2005年，國內(nèi)保險業(yè)便開始探索健康險專業(yè)化之路。然而，從國內(nèi)首家專業(yè)健康險公司人保健康險成立以來，五年來，幾家專業(yè)健康保險公司卻面臨舉步維艱，經(jīng)營困難的困局。

健康險要不要走專業(yè)化路子？專業(yè)化道路如何走？業(yè)內(nèi)不乏質疑之聲。

李揚認為，專業(yè)化是健康險發(fā)展的必由之路?！半m然健康險前期經(jīng)營較難，但一旦業(yè)務模式成熟，由于規(guī)模經(jīng)濟效應后來的競爭者難以復制，形成了較高的進入臺階，其經(jīng)營效益將持續(xù)保持在一定的合理水平?！?/p>

人保健康副總裁董清秀認為，健康險具有一定的特殊性，健康險產(chǎn)品定價低于壽險保費平均水平。涉及主體較多，信息不對稱和道德風險較容易出現(xiàn)，醫(yī)療風險管控更難。由于理賠發(fā)生頻率高、運營投入大，需要在理賠服務方面投入大量人力和物力，運行成本較高，盈利難度大、盈虧周期長。據(jù)介紹，人保健康的合作伙伴德國DKV健康險公司成立于1927年，直到2000年以后才真正進入盈利周期。

董清秀認為，健康保險的這些特性，客觀上決定了其需要建立單獨的核算制度和精算管理制度，搭建專門的信息管理系統(tǒng)?！皬膰H經(jīng)驗來看，專業(yè)化經(jīng)營是健康險的發(fā)展方向?！?/p>

人身保險監(jiān)管部養(yǎng)老與健康險處處長龐雪峰認為，經(jīng)過幾年的探索，為了適應健康保險發(fā)展自身的需要，目前健康險公司包括壽險公司的健康保險系統(tǒng)，已有很大的改進?！案t(yī)療機構網(wǎng)絡的連接，包括商業(yè)健康保險的概念在保險系統(tǒng)中的引進，都是我們在專業(yè)化方面做的探索?！?/p>

第三方的空間

中國社科院保險與經(jīng)濟發(fā)展研究中心博士閻建軍認為：“醫(yī)療市場的效率問題，未必一定要通過政府全面干預來解決，保險機構或商業(yè)保險可以在改善我國醫(yī)療服務體系的運行效率方面，為政府分擔壓力?！?/p>

正是由于醫(yī)患雙邊市場失靈，商業(yè)健康保險才有可能發(fā)揮它的作用。在歐美發(fā)達國家，保險機構通過慢性病管理、醫(yī)療機構管理等等多種方式，改變了醫(yī)療體系的激勵約束機制和醫(yī)療市場運行方式，從而融入了醫(yī)療服務體系之中。好人生國際健康產(chǎn)業(yè)集團董事長湯子歐認為：“風險承保機構、醫(yī)療服務提供商和健康風險服務三邊關系的協(xié)調一致，最終將使公眾受益。”

閻建軍認為，未來新醫(yī)改實施細則中，把發(fā)展管理式醫(yī)療保險機構作為國家醫(yī)療費用控制戰(zhàn)略的一個重要內(nèi)容，逐步培育涵蓋醫(yī)療供給者、需求者和管理式醫(yī)療保險機構在內(nèi)的三邊醫(yī)療市場，讓管理式醫(yī)療保險機構逐步發(fā)揮控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務體系效率的作用。

財政部社保司沈維表示，下一步政府部門有必要進一步在鼓勵和扶持商業(yè)保險公司經(jīng)辦醫(yī)療保障方面明確具體政策，現(xiàn)在更多的是原則性方面的規(guī)定。此外，進一步推廣委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦醫(yī)療保障的經(jīng)驗，承擔業(yè)務的保險公司的資質等具體規(guī)定，有利于政策部門更好地監(jiān)管。

“大力發(fā)展健康險是行業(yè)機構調整的方向之一，也是保險業(yè)結構調整的最好落腳點?！蓖踔纬硎?。