近期，某地方保監(jiān)局完成的一份調研中稱，從該地各法院審理的保險案件情況和該監(jiān)管局日常監(jiān)管過程中了解的情況看，目前，由于醫(yī)療費用賠償標準引起的爭議較多，保險公司、被保險人和人民法院觀點有所差異。

保險公司與被保險人在“國家醫(yī)保標準”上存爭議

事實上，關于機動車第三者責任險中醫(yī)療費用的理賠標準，機動車第三者責任險保險條款一般都有明確的約定，即“保險事故造成第三者人身傷亡的，保險人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用”。按理說，這一約定的含義基本上比較清晰，不應產生任何爭議，但為何在具體執(zhí)行中會出現(xiàn)出入呢？

《第一財經日報》記者仔細梳理后不難發(fā)現(xiàn)，保險公司和被保險人在“國家醫(yī)保標準”上存有爭議。保險公司認為，保險人按照國家基本醫(yī)保標準核定醫(yī)療費用的賠償金額，既是保險合同的約定，也是保險行業(yè)傳統(tǒng)的通行做法。由于保險公司對醫(yī)院實施的診療項目是否必要無法進行控制，所以只好借助國家醫(yī)保標準這一具有普遍適用性的工具來控制自身經營風險，因而對國家醫(yī)保標準范圍以外的醫(yī)療費用不予理賠。

而被保險人則認為，保險人對超出國家基本醫(yī)保標準的醫(yī)療費用不予理賠屬于免責事項，但保險人沒有在保險合同的責任免除項下予以明示，也沒有就該條款向被保險人做過特別說明，明顯有悖于《保險法》的要求。而且，有些費用盡管超出國家基本醫(yī)保標準范圍，但也是醫(yī)院搶救所必須支出的。保險人在保險合同中以格式條款形式作出對被保險人明顯有失公平的規(guī)定，應屬無效條款。

法院審理標準不一

事實上，從該保監(jiān)局的調研結果來看，不單是保險公司和投保人之間就同一問題有不同看法，各法院在審理時也有不同的考慮。一些法院認為，保險合同關于醫(yī)療費用賠償標準的條款僅僅是對理賠范圍的界定，保險人的理賠責任并未因此免除，被保險人的主要權利也未排除。被保險人可以就醫(yī)保標準范圍內的費用申請理賠，因此該條款合法有效。不屬于醫(yī)保標準范圍的費用保險公司不應賠付。

但也有法院認為，有關保險人只按照醫(yī)保標準核定醫(yī)療費用賠償范圍的條款，實際上是保險人對非醫(yī)保范圍醫(yī)療費用賠償責任的免除。保險人未將其列入“責任免除”項目予以明示，也未向投保人作特別提示，因此該條款無效。況且，從公平合理的角度出發(fā)，只要醫(yī)療費用是用于搶救的必要費用，保險公司就應予以理賠。

還有法院認為，保險公司對醫(yī)保標準范圍以外的醫(yī)療費用不予賠付具有一定的條款基礎，但并不完全符合法律規(guī)定，也并不完全合情合理：一是保險條款沒有直接載明醫(yī)保標準范圍以外的醫(yī)療費用不予賠償，保險人按醫(yī)保標準核定醫(yī)療費用賠償金額的條款被置于“賠償處理”項下，而非“責任免除”項下，因此該條款只能理解為保險公司關于理賠處理方法的原則性規(guī)定，而不能據(jù)此得出非醫(yī)保項目費用不予賠償?shù)慕Y論；二是保險人按醫(yī)保標準核定醫(yī)療費用賠償金額的約定，實質上是對醫(yī)療費用賠償范圍的一種限制。盡管保險公司已按《保險法》要求將免責條款在保險憑證上予以明示，但對這類責任限制條款尚未予以單列和明示，不符合我國《合同法》的規(guī)定；三是鑒于醫(yī)保用藥目錄的滯后性和搶救、醫(yī)治病人的急需性，醫(yī)療機構不會局限于使用醫(yī)保用藥。如果保險公司在核定醫(yī)療費用賠償時，不顧實際情況，絕對地排除賠償必要的醫(yī)療費用，將有悖該險種設立的初衷，最終不利于被害人的有效救助和合理治療。

上述保監(jiān)局稱，為了有效遏制此類案件的發(fā)生，已有法院根據(jù)其審理這類案件的經驗，提出設置“責任限制”條款、加強“責任限制”條款提示和說明，以及適當放寬搶救費賠償范圍等建議。保險公司應積極進行嘗試，努力改進條款設計，有效控制此類保險爭議案件的發(fā)生。