新一輪醫(yī)改從2009年4月開(kāi)始進(jìn)入政策落定階段，到現(xiàn)在已過(guò)去近一年半的時(shí)間，確實(shí)到了回顧一下進(jìn)展情況的時(shí)候。事實(shí)上，社會(huì)各界，包括政府的政策制定者和政策執(zhí)行者，以及研究機(jī)構(gòu)都非常關(guān)注本輪醫(yī)療改革的開(kāi)局是否順利。
今年我參加了幾次有關(guān)醫(yī)改的會(huì)議，涉醫(yī)政府部門都正在啟動(dòng)醫(yī)改中期評(píng)估的項(xiàng)目。國(guó)家醫(yī)改辦正在設(shè)計(jì)一整套醫(yī)改評(píng)估指標(biāo)，并計(jì)劃以此為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)改中期狀況進(jìn)行評(píng)估；衛(wèi)生部也在跟世界衛(wèi)生組織合作設(shè)計(jì)一套指標(biāo)，對(duì)醫(yī)改進(jìn)行監(jiān)測(cè)和效果評(píng)估；財(cái)政部則一直準(zhǔn)備和亞洲銀行合作，對(duì)政府這幾年的醫(yī)改投入效果進(jìn)行評(píng)估。
我們長(zhǎng)策智庫(kù)的醫(yī)改團(tuán)隊(duì)這兩年一直在跟蹤和調(diào)研醫(yī)改政策的細(xì)化和執(zhí)行情況，也發(fā)表了一些相關(guān)報(bào)告，比如之前我們?cè)凇督?jīng)濟(jì)觀察報(bào)》上發(fā)表的對(duì)地方醫(yī)改政策的綜合評(píng)述 （見(jiàn)2010年7月26日第479期，41版），以及公立醫(yī)院藥價(jià)虛高 （見(jiàn)2010年8月16日第482期，41版）等文章。前兩個(gè)月我們還到陜西神木、廣東高州和湛江進(jìn)行了案例研究，相關(guān)報(bào)告將陸續(xù)通過(guò)《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》或別的媒體公開(kāi)，當(dāng)然我們的報(bào)告還送到了相關(guān)部門和高級(jí)決策者那里，希望能通過(guò)我們的工作影響這項(xiàng)改革，使改革走得更好一些。
關(guān)于什么是中期評(píng)估，目前還是有爭(zhēng)議的。至今為止中央和地方政府有些醫(yī)改配套方案還沒(méi)有完全出臺(tái)，政府投入也還沒(méi)有完全到位，這時(shí)候要看新醫(yī)改是否產(chǎn)生一些成果，確實(shí)有些過(guò)早。所以有很多專家提出，這個(gè)中期評(píng)估應(yīng)該放到2009-2011年實(shí)施方案結(jié)束以后再來(lái)進(jìn)行，眼下更重要的任務(wù)應(yīng)該是對(duì)政府政策的制定、各級(jí)政府財(cái)政投入的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，跟蹤相關(guān)部門和地方是不是按照既定的政策去做了，投入是不是落實(shí)了。
實(shí)際上，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)過(guò)程中已經(jīng)暴露出很多問(wèn)題，比如說(shuō)基本藥物招標(biāo)和零差價(jià)政策在30%社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行后，價(jià)格反而更高了；藥品零差價(jià)之后基層醫(yī)院虧損如何補(bǔ)貼等。另外，雖然選了16個(gè)城市進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，但至今為止所有的試點(diǎn)方案都沒(méi)有公開(kāi)；藥事服務(wù)費(fèi)政策更是待字閨中。這樣，政策的調(diào)整成為必然。醫(yī)保用藥的招標(biāo)采購(gòu)辦法現(xiàn)在還在征求意見(jiàn)過(guò)程中；而基本藥物政策的調(diào)整，也已經(jīng)由衛(wèi)生部轉(zhuǎn)移到國(guó)家醫(yī)改辦。
所以，如果按照標(biāo)準(zhǔn)的效果評(píng)估的結(jié)果鏈來(lái)看，我們現(xiàn)在對(duì)醫(yī)改的評(píng)估還處在對(duì)“投入”、“活動(dòng)”和“產(chǎn)出”三個(gè)環(huán)節(jié)的“過(guò)程評(píng)估”階段，而對(duì)于“結(jié)果”和“長(zhǎng)期目標(biāo)”的“效果評(píng)估”則可能是2012年和2021年的事。但醫(yī)改搞了一年多，在座的各位專家認(rèn)為醫(yī)改有哪些進(jìn)展、存在哪些問(wèn)題不妨回顧和小結(jié)一下；同時(shí)如果能夠提出些對(duì)下一步醫(yī)改的期望和建議，我們今天這個(gè)圓桌論壇的也就達(dá)到目的了。
從過(guò)程的評(píng)估來(lái)看，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)這幾方面，各級(jí)政府確實(shí)增加了不少投入，其產(chǎn)出指標(biāo)應(yīng)該是可以獲得監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的。但如果供方市場(chǎng)只聚焦在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而忽視了醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員的話是不行的。醫(yī)護(hù)人員完全可以和服務(wù)機(jī)構(gòu)分開(kāi)，是獨(dú)立的群體，不需要“被事業(yè)化”到醫(yī)療機(jī)構(gòu)里去任職。尤其是基層社區(qū)醫(yī)院這塊，如果可以放開(kāi)現(xiàn)行政策，使醫(yī)護(hù)人員成為自由職業(yè)者，可以自由選擇與各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，則不但可以放活現(xiàn)有各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的人力資源存量，還可以吸引廣大的體制外人力資源，從而節(jié)省政府對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)投入，使提供的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更加完善。
大家的討論最后必然聚焦于公立醫(yī)院改革。顧昕教授一開(kāi)始就提到了其實(shí)質(zhì)是去行政化，這是完全正確的，也符合醫(yī)改方案中說(shuō)的 “政事分開(kāi)和管辦分開(kāi)”原則。管辦分開(kāi)其實(shí)很簡(jiǎn)單，就是要把目前衛(wèi)生行政部門辦公立醫(yī)院的職能轉(zhuǎn)給地方政府，并按照醫(yī)改方案的政策促進(jìn)其法人治理結(jié)構(gòu)的完善；而衛(wèi)生行政部門主要從事對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)療質(zhì)量和安全的監(jiān)管。如果既辦又管，就是集裁判、教練和運(yùn)動(dòng)員于一身，必定扭曲醫(yī)療市場(chǎng)的行為，永遠(yuǎn)無(wú)法形成公平有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局。
但今年4月由衛(wèi)生部主導(dǎo)出臺(tái)的公立醫(yī)院試點(diǎn)意見(jiàn)里，卻把衛(wèi)生部門指導(dǎo)公立醫(yī)院改革的職能作了全方位的“定位”：第一全行業(yè)管理，第二要對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進(jìn)行監(jiān)管，第三還要對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行管理。這等于在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)意見(jiàn)里把管辦不分又放進(jìn)去了。如果衛(wèi)生部門不再是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出資人，它憑什么要管到公立醫(yī)院內(nèi)部去呢？這一文件導(dǎo)致地方在公立醫(yī)院改革方面猶豫不決，必然會(huì)阻礙公立醫(yī)院的改革進(jìn)程。因此，是時(shí)候考慮將公立醫(yī)院改革的職能轉(zhuǎn)給各級(jí)醫(yī)改辦了。
管辦不分會(huì)影響到醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)無(wú)法擴(kuò)容，從而導(dǎo)致醫(yī)療成本上升，使醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大和醫(yī)保水平提高的效果嚴(yán)重打折，難以走出“看病難和看病貴”的陷阱。當(dāng)然還會(huì)造成其他的問(wèn)題，如構(gòu)成對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)機(jī)制形成的障礙，本來(lái)醫(yī)保機(jī)構(gòu)只需要跟醫(yī)院談判，但如果管辦不分，醫(yī)保機(jī)構(gòu)還要跟衛(wèi)生行政部門進(jìn)行談判，這是非常困難的。
如果要對(duì)下一步醫(yī)改展望提供什么建議的話，我想有這么幾條：第一，需要加強(qiáng)醫(yī)改工作的統(tǒng)籌性和權(quán)威性。這次醫(yī)改的組織結(jié)構(gòu)一開(kāi)始是16個(gè)部委參加的協(xié)調(diào)小組，后來(lái)是發(fā)改和衛(wèi)生兩個(gè)組長(zhǎng)單位牽頭，再后來(lái)是由李克強(qiáng)副總理做組長(zhǎng)，發(fā)改、衛(wèi)生、財(cái)政、人社任四個(gè)副組長(zhǎng)單位的醫(yī)改辦。但在醫(yī)改辦里，部門之間利益協(xié)調(diào)還是非常困難。好在現(xiàn)在已經(jīng)決定為國(guó)家醫(yī)改辦配備15個(gè)正式的編制，各個(gè)地方也會(huì)照此執(zhí)行。這有利于加強(qiáng)醫(yī)改工作的統(tǒng)籌性和權(quán)威性，并提高辦事效率。第二，現(xiàn)在在一些關(guān)鍵但依然模糊不清的問(wèn)題上，如管辦分開(kāi)和基本藥物等，亟須負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作的最高領(lǐng)導(dǎo)同志定調(diào)子，不然，三年以后的結(jié)果評(píng)估，可能得分也不會(huì)高，而十年后醫(yī)改的長(zhǎng)期目標(biāo)也恐難以實(shí)現(xiàn)。
其實(shí)，本輪醫(yī)改是政府2003年以來(lái)建立和諧社會(huì)之重要執(zhí)政理念的第一仗。這次醫(yī)改，把大家的智慧都集中了過(guò)來(lái)，開(kāi)展了廣泛的討論，最后制定出了宏大的改革方案，又主動(dòng)要求進(jìn)行效果評(píng)估，這是以前的公共政策過(guò)程所沒(méi)有的。我們希望國(guó)務(wù)院決策層能夠盡快發(fā)現(xiàn)并果斷解決問(wèn)題，排除部門利益的干擾，打贏這場(chǎng)不能失敗的戰(zhàn)役！
