核心提示：張女士購買了華夏人壽的保險產(chǎn)品：“華夏兩全其美兩全保險附加華夏兩全其美重大疾病保險”。今年2月張女士做了心臟瓣膜手術(shù)，在保險公司來回奔波了5次后，經(jīng)過兩個多月時間，保險公司以張女士所患為先天性疾病為由而拒賠。最后保險公司向張女士賠付了2萬。

去年6月，家住雙流的張女士買了一份重大疾病保險。今年2月張女士做了心臟瓣膜手術(shù)，在保險公司來回奔波了5次后，經(jīng)過兩個多月時間，保險公司以張女士所患為先天性疾病為由而拒賠。張女士很是不解：“為什么保險理賠金就這么難拿？”最后經(jīng)過保險公司與客戶協(xié)商，保險公司向張女士賠付了2萬元。

事件回放：術(shù)后兩月遭拒賠

據(jù)張女士介紹，去年6月，46歲的她通過做保險代理人的妹妹購買了華夏人壽的保險產(chǎn)品：“華夏兩全其美兩全保險附加華夏兩全其美重大疾病保險”。繳費(fèi)期限20年，每年保費(fèi)2745.5元。重大疾病險保額是5萬元，保障的重大疾病險種是35種。這款保險采用的是重大疾病三次給付的方式，即是說將35種重大疾病保障分為了A、B、C共3組，當(dāng)客戶患上了A組重大疾病時，保險公司將按照合同賠付，同時該重大疾病保險繼續(xù)有效，如果客戶不幸再患上B組中的某一種重大疾病，保險公司還按照保險合同賠付。

今年2月，張女士因?yàn)樾呐K問題入院，在醫(yī)院進(jìn)行了房間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)和三尖瓣成型環(huán)置入成形術(shù)，一共花去了99500元。2月23日張女士出院，3月初她向華夏人壽公司報案，并提交了病歷、診斷書等相關(guān)理賠資料。此后至今，張女士的老公、她的代理人分別都到華夏人壽位于順城街的客戶服務(wù)中心處理理賠的事情，一直沒有結(jié)果。直到5月25日保險公司向其出具了拒賠通知書。

在華夏人壽5月25日向張女士出具的理賠拒付通知書上，提到“您在華西醫(yī)院確診為：房間隔缺損(冠狀靜脈竇型)系先天性畸形，由其導(dǎo)致的重大疾病或進(jìn)行手術(shù)治療的屬于《華夏附加兩全其美重大疾病保險條款》的免責(zé)范圍，故對于您本次提交的理賠申請不能給付保險金。同時依據(jù)《華夏附加兩全其美重大疾病保險條款》的免責(zé)條款規(guī)定，退還您《華夏附加兩全其美重大疾病保險》的現(xiàn)金價值凈額：124元，本附加合同效力終止。您的《華夏兩全其美兩全保險》主險合同效力仍繼續(xù)有效……”

事件焦點(diǎn)一：張女士所患是否是先天性疾?。?/p>

在華夏人壽該款產(chǎn)品保險合同免責(zé)條款中列明，被保險人如果是由于先天性疾病導(dǎo)致的重大疾病，那么是屬于保險公司的免責(zé)范圍，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。那張女士此次所患的疾病是屬于先天性疾病嗎？

記者隨后咨詢了資深的保險理賠人士，據(jù)了解，張女士所做手術(shù)實(shí)際上是分為了兩個部分，一個是房間隔缺損，另一個是三尖瓣成型環(huán)置入成形手術(shù)。其中，房間隔缺損是先天性的疾病。問題的關(guān)鍵在于：三尖瓣成型環(huán)置入成形術(shù)，是否是由于其房間隔缺損導(dǎo)致的？房間隔缺損與三尖瓣成型環(huán)置入是否存在必然的因果聯(lián)系，還需要通過鑒定才能得知。

事件焦點(diǎn)二：拒賠是否過了相關(guān)法規(guī)的時效？

重大疾病險賠付，不是按照產(chǎn)生費(fèi)用來報銷，而是根據(jù)客戶的投保額度來賠付。以張女士為例，如果一旦確診為重大疾病險的賠付范圍，則保險公司就應(yīng)按照張女士的投保保額5萬元給予其保險金。

按照去年10月1日起實(shí)施的新《保險法》相關(guān)規(guī)定：保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。如果保險公司認(rèn)為客戶資料不齊全，要求客戶補(bǔ)充有關(guān)資料和證明應(yīng)當(dāng)“一次性通知”。此外，核定不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自核定之日起3日內(nèi)發(fā)出拒賠通知書并說明理由。

事件中，張女士在三月初就向保險公司報案，但是直到5月底才拿到保險公司的理賠拒付通知書。中間經(jīng)過了兩個多月的時間。保險業(yè)界相關(guān)人士表示，新《保險法》雖然對理賠時效等作出了相關(guān)的規(guī)定，但對保險公司違背規(guī)定沒有相應(yīng)的處罰規(guī)定。