成都“管辦分開”的獨(dú)特之處在于，專門成立醫(yī)管局來(lái)行使出資人功能，與衛(wèi)生局平行，并與市國(guó)資委合署辦公

《財(cái)經(jīng)》記者 翁仕友

一份關(guān)于院長(zhǎng)年薪制的方案經(jīng)過多次討論、修改，有望在7月出臺(tái)。這是成都市醫(yī)院管理局(下稱醫(yī)管局)正在醞釀的一項(xiàng)改革舉措。如果此舉措得以實(shí)施，15家成都市的市管公立醫(yī)院院長(zhǎng)將不再按職務(wù)、級(jí)別領(lǐng)工資。

與此同時(shí)，成都市第三人民醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等多家醫(yī)院的內(nèi)部機(jī)構(gòu)整合、人事和分配制度的改革也已悄然啟動(dòng)。

成立于今年1月5日的成都市醫(yī)管局，是這一系列改革的推手。按照成都市的醫(yī)改總體方案，該局以出資人身份經(jīng)營(yíng)這15家醫(yī)院，市衛(wèi)生局不再“辦醫(yī)”，延續(xù)數(shù)十年的公立醫(yī)院“管辦合一”體制成為歷史。

為了讓部門協(xié)調(diào)更有效，成都市選擇成立一個(gè)獨(dú)立的政府機(jī)構(gòu)——醫(yī)管局，并與市國(guó)資委合署辦公。當(dāng)?shù)匾恍┕賳T和醫(yī)院院長(zhǎng)在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)表示，成都醫(yī)改市場(chǎng)化色彩更濃，其“管辦分開”也更為徹底。不過，這個(gè)僅有12個(gè)編制的部門，面對(duì)法人治理結(jié)構(gòu)、多元化辦醫(yī)等深層次改革，任務(wù)之重可以想見。

和成都一樣，全國(guó)其他地區(qū)也在積極探索公立醫(yī)院“管辦分開”。與成都不同，其他地區(qū)更多選擇在衛(wèi)生體制內(nèi)設(shè)立一個(gè)專門機(jī)構(gòu)，履行出資人角色。孰優(yōu)孰劣，有待時(shí)間檢驗(yàn)。解剖“醫(yī)療國(guó)資委”成都樣本，探尋其改革邏輯，將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)公立醫(yī)院改革有所裨益。

“醫(yī)療國(guó)資委”浮現(xiàn)

2010年1月5日，成都市醫(yī)管局工作會(huì)召開，醫(yī)管局及其新任局長(zhǎng)首次亮相。

“在以后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)管局的中心工作，就是帶領(lǐng)所有公立醫(yī)院‘強(qiáng)身健體，做大做強(qiáng)’，幫助公立醫(yī)院在未來(lái)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地?！背啥际嗅t(yī)管局局長(zhǎng)、黨組書記婁進(jìn)向臺(tái)下的院長(zhǎng)們說(shuō)。

現(xiàn)年50多歲的婁進(jìn)是該局首任局長(zhǎng)。這位軍人出身的局長(zhǎng)，在此之前，曾在教育系統(tǒng)工作，先后擔(dān)任成都市青羊區(qū)教育局局長(zhǎng)、成都市教育局副局長(zhǎng)。

婁進(jìn)將醫(yī)管局的職責(zé)簡(jiǎn)要概括為四句話：出資代表，改革推手，賣方市場(chǎng)，服務(wù)機(jī)關(guān)。

具體而言，該局將代表市政府履行出資人職責(zé)，行使投融資決策權(quán)、資產(chǎn)處置權(quán)、院長(zhǎng)選聘權(quán)，負(fù)責(zé)醫(yī)院業(yè)績(jī)考核和國(guó)有資產(chǎn)營(yíng)運(yùn)使用情況監(jiān)督，保障國(guó)有資產(chǎn)安全，并組織所屬醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃，提出對(duì)人、財(cái)、物等資源整合利用的改革方案，推進(jìn)所屬醫(yī)院探索管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革等。

成都市東城根中街一處不顯眼的位置，掛著醫(yī)管局的牌子。和其他政府職能部門不同，這里并沒有政策法規(guī)、規(guī)劃財(cái)務(wù)、人事等處室，全局僅有辦公室、綜合管理處、改革發(fā)展處三個(gè)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，人員編制12個(gè)。據(jù)介紹，現(xiàn)有行政人員主要來(lái)自市教育局、衛(wèi)生局、國(guó)資委及市管醫(yī)院。

按照“三定”方案，該局將與市國(guó)資委合署辦公，現(xiàn)任局長(zhǎng)婁進(jìn)同時(shí)兼任市國(guó)資委副主任一職。據(jù)成都醫(yī)管局副局長(zhǎng)、新聞發(fā)言人何杰介紹，醫(yī)管局設(shè)有黨組，工作相對(duì)獨(dú)立，與市衛(wèi)生局、市國(guó)資委是平行運(yùn)行的兄弟單位。

改革后，醫(yī)管局將對(duì)市屬公立醫(yī)院的人、財(cái)、物進(jìn)行管理，這些職能此前一直隸屬于市衛(wèi)生局。據(jù)成都衛(wèi)生局副局長(zhǎng)楊小廣介紹，現(xiàn)在衛(wèi)生部門的職責(zé)也很清楚，就是衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批準(zhǔn)入、衛(wèi)生監(jiān)督、公共衛(wèi)生等方面，現(xiàn)已將原來(lái)對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理轉(zhuǎn)變?yōu)槿袠I(yè)管理，扮演監(jiān)管者角色。

改革后醫(yī)管局更為微觀，衛(wèi)生局更為宏觀，前者經(jīng)營(yíng)管理公立醫(yī)院，后者專注于行業(yè)監(jiān)管。在楊小廣看來(lái)，以前衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理也取得了效果，但畢竟衛(wèi)生局職責(zé)較多，任務(wù)較重，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理仍然薄弱。管辦分開后，醫(yī)管局將專注于醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理，“這樣大家都能集中精力。” 楊小廣說(shuō)。

熟悉內(nèi)情的人士介紹說(shuō)，醫(yī)管局之所以設(shè)為政府機(jī)關(guān)，而非事業(yè)單位，就是為了加大協(xié)調(diào)力度。目前，涉及醫(yī)院改革發(fā)展的有發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)生、人事、勞動(dòng)和社會(huì)保障、物價(jià)等政府部門。

權(quán)力下放與上收

曾擔(dān)任成都市婦幼保健院、第九人民醫(yī)院、兒童醫(yī)院三家醫(yī)院院長(zhǎng)的何杰熟悉醫(yī)院面臨的現(xiàn)實(shí)問題。他介紹說(shuō)，市管公立醫(yī)院普遍存在“三低兩不足”問題，即服務(wù)質(zhì)量低下、管理水平低下、運(yùn)行效率低下、競(jìng)爭(zhēng)力不足、保障力不足。針對(duì)這些情況，醫(yī)管局五次召開院長(zhǎng)座談會(huì)，商量對(duì)策，并在今年4月拿出了一份含金量較高的文件。

4月6日，成都市醫(yī)管局下發(fā)了《關(guān)于落實(shí)“還權(quán)于醫(yī)院” 進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)院自主管理權(quán)限的意見》，這份1000多字的文件核心內(nèi)容是將發(fā)展規(guī)劃、財(cái)務(wù)自主、資本運(yùn)營(yíng)、機(jī)構(gòu)設(shè)置、班子組閣、職工聘用、涉外事務(wù)、設(shè)備采購(gòu)八個(gè)方面的權(quán)力下放給醫(yī)院院長(zhǎng)，為其松綁。

成都市第三人民醫(yī)院院長(zhǎng)趙聰表示，以前院長(zhǎng)雖然有經(jīng)營(yíng)權(quán)，但是受到很多限制。比如醫(yī)療設(shè)備的審批，按照以前規(guī)定，5萬(wàn)元以上的設(shè)備均要向上級(jí)部門報(bào)批。2006年趙聰在另一家醫(yī)院擔(dān)任院長(zhǎng)時(shí)，曾向上級(jí)部門申請(qǐng)購(gòu)買用于發(fā)展皮膚科的激光機(jī)，但是直到兩年后他離開該院時(shí)，仍未批下來(lái)。

多位院長(zhǎng)反映了類似的問題，一套設(shè)備從論證到拿到手，往往耗時(shí)半年以上，設(shè)備買到手時(shí)已經(jīng)落后，這讓醫(yī)院錯(cuò)失了很多發(fā)展機(jī)遇。而按照醫(yī)管局的最新規(guī)定，使用自有資金，采購(gòu)單價(jià)或批量在100萬(wàn)元及以下的醫(yī)療設(shè)備，可按年初預(yù)算自行采購(gòu)；100萬(wàn)元以上的醫(yī)療設(shè)備，由醫(yī)院向醫(yī)管局提交論證報(bào)告，審核合格后按照規(guī)定進(jìn)行集中采購(gòu)。

有得必有失。在自主經(jīng)營(yíng)權(quán)限得以擴(kuò)大的同時(shí)，醫(yī)院院長(zhǎng)的權(quán)力亦被重新劃分，例如資本運(yùn)營(yíng)權(quán)力。按上述文件規(guī)定，醫(yī)院兼并重組、投資參股、產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓等資本運(yùn)營(yíng)事項(xiàng)，需提出可行性報(bào)告，按程序報(bào)批后實(shí)施。而對(duì)醫(yī)院對(duì)外投資權(quán)，文件并未言及，該項(xiàng)權(quán)力上收被視為必然。以往經(jīng)驗(yàn)表明，如院長(zhǎng)對(duì)外投資有較大裁量權(quán)，易導(dǎo)致投資風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)院長(zhǎng)的考核也將同時(shí)實(shí)行。據(jù)介紹，對(duì)院長(zhǎng)的考核主要看醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)(包括病人滿意度、流程改善等)，發(fā)展指標(biāo)(門診人次、住院人次、例均費(fèi)用)等，權(quán)重最大的是醫(yī)療質(zhì)量，部分項(xiàng)目實(shí)行“一票否決”。

目前各家醫(yī)院正忙于內(nèi)部機(jī)構(gòu)的整合。趙聰所在的第三人民醫(yī)院目前已將19個(gè)職能部門進(jìn)行了合并，重新組建為11個(gè)部門，同時(shí)按照現(xiàn)代醫(yī)院管理思路，新組建了質(zhì)量管理部、運(yùn)營(yíng)管理部和對(duì)外醫(yī)療服務(wù)部。在此之后，還將進(jìn)行人事和分配制度改革，按崗定薪，按勞取酬，改變按職級(jí)的分配方式。

據(jù)介紹，目前醫(yī)管局正和人事等部門溝通協(xié)調(diào)，更多觸及公立醫(yī)院“頑癥”的改革將在下半年陸續(xù)推出。

改革以后，各家醫(yī)院不再“單兵作戰(zhàn)”，15家醫(yī)院抱團(tuán)發(fā)展。前不久，15家市管公立醫(yī)院院長(zhǎng)齊聚到第三人民醫(yī)院的一個(gè)會(huì)議室里，與會(huì)的院長(zhǎng)拿出了各自排名前20位的耗材清單，包括采購(gòu)的價(jià)格、地點(diǎn)等內(nèi)容。

將這些信息匯總后，各家醫(yī)院可以從低從優(yōu)采購(gòu)。以三院為例，此前PE手套、心電電極、采血管、檢手套、血糖試紙、大小便杯等五種耗材采購(gòu)價(jià)格較高。據(jù)估算，如果按最低采購(gòu)價(jià)，僅此一項(xiàng)就節(jié)省了23萬(wàn)元的純利潤(rùn)。

按照醫(yī)管局的發(fā)展思路，未來(lái)成都市公立醫(yī)院改革將采取三步走的戰(zhàn)略：首先治理公立醫(yī)院效率低下問題；其次，市管公立醫(yī)院?jiǎn)?dòng)擴(kuò)容，力爭(zhēng)在2年－3年內(nèi)，與五家縣級(jí)醫(yī)院合作，并將其打造為三級(jí)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)的均衡分布；再次，中小規(guī)模公立醫(yī)院?jiǎn)?dòng)“大專科小綜合”戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，避免都走綜合醫(yī)院的發(fā)展之路，實(shí)現(xiàn)錯(cuò)位發(fā)展。

更多涉及產(chǎn)權(quán)制度的改革，將在這一系列調(diào)整之后進(jìn)行。按照成都市醫(yī)改方案，除了保留部分骨干醫(yī)院的公立醫(yī)院性質(zhì)，其余公立醫(yī)院改制重組為國(guó)有資產(chǎn)獨(dú)資、控股、參股的經(jīng)營(yíng)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)(國(guó)有醫(yī)院)，具備條件的醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)逐步退出。

“補(bǔ)需方”倒逼改革

成都市公立醫(yī)院改革有著特殊的現(xiàn)實(shí)背景。

目前，成都市共有醫(yī)院310所，其中公立醫(yī)院除了15家市管公立醫(yī)院，還包括衛(wèi)生局之外其他政府部門舉辦的醫(yī)院，省級(jí)政府部門管理的醫(yī)院、部屬醫(yī)院、部隊(duì)醫(yī)院。衛(wèi)生部舉辦的四川大學(xué)華西醫(yī)院在當(dāng)?shù)負(fù)碛忻黠@優(yōu)勢(shì)，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，但規(guī)模較小，“一家獨(dú)大”局面使得其他醫(yī)院的生存尤為艱難。

成都市第三人民醫(yī)院一直是市管醫(yī)院的“龍頭老大”。在十多年前，成都三院和華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院實(shí)力相當(dāng)，可謂三分天下有其一，但是近年來(lái)由于受到眾多掣肘，發(fā)展相對(duì)緩慢。而華西醫(yī)院憑借寬松的發(fā)展環(huán)境和得當(dāng)?shù)墓芾?，在上世紀(jì)末迅速崛起，雖然其門診量低于市管公立醫(yī)院的總和，但收入?yún)s數(shù)倍于后者。

“醫(yī)管局首要任務(wù)就是解決市管醫(yī)院效率低下的問題?！眾溥M(jìn)說(shuō)。該局推行了一系列諸如放權(quán)、院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、后勤改革、錯(cuò)位發(fā)展等改革舉措。目前，15家市管公立醫(yī)院中，三級(jí)綜合醫(yī)院6所，二級(jí)綜合醫(yī)院3所，專科醫(yī)院6所；編制床位7000余張，現(xiàn)有職工1萬(wàn)余人，專業(yè)技術(shù)人員近8000人。截至今年4月，市管公立醫(yī)院全部扭虧為盈。

成都市醫(yī)改從一開始就確立了“補(bǔ)需方”的改革思路。按照該市醫(yī)改總體方案，公共財(cái)政在對(duì)基本醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等進(jìn)行統(tǒng)籌兼顧的基礎(chǔ)上，主要投向基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，大幅度提高保障水平。據(jù)悉，2009年到2011年，成都將對(duì)醫(yī)改投入100多億元，其中對(duì)需方的投入占50%以上，近60億元，今后標(biāo)準(zhǔn)將進(jìn)一步提高。

以“補(bǔ)需方”來(lái)“促供方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))”，意味著今后公立醫(yī)院將依靠其提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)和醫(yī)療水平來(lái)吸引需方(患者)，擴(kuò)大在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的份額，從而推動(dòng)自身發(fā)展。這是一種倒逼機(jī)制，旨在促使醫(yī)院主動(dòng)順應(yīng)競(jìng)爭(zhēng)格局。不過，在這樣一種競(jìng)爭(zhēng)格局下，強(qiáng)者愈強(qiáng)，弱者愈弱的“馬太效應(yīng)”亦將顯現(xiàn)，如何盡快提升市管醫(yī)院的市場(chǎng)份額，將給成都醫(yī)管局帶來(lái)巨大的考驗(yàn)。

“管辦分開”模式之爭(zhēng)

成都“醫(yī)療國(guó)資委”模式誕生之初就遭遇質(zhì)疑。2010年初，衛(wèi)生部官員向媒體表示，公立醫(yī)院不是國(guó)有企業(yè)，不能照搬、照抄國(guó)有企業(yè)改革的做法來(lái)進(jìn)行公立醫(yī)院的改革，否則無(wú)法避免進(jìn)一步削弱公立醫(yī)院的公益性。

在本輪醫(yī)改中，各地探索“管辦分開”，將會(huì)陸續(xù)組建一批專門管理公立醫(yī)院的機(jī)構(gòu)——醫(yī)管局(中心)。目前，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市中，云南昆明市已經(jīng)組建醫(yī)管局，不過該局受衛(wèi)生局委托，統(tǒng)一規(guī)劃、設(shè)置昆明地區(qū)各級(jí)各類醫(yī)院，實(shí)施全行業(yè)屬地化管理。

迥異于這種在衛(wèi)生體制內(nèi)的醫(yī)管局，成都市選擇成立了一種在衛(wèi)生體制之外的“醫(yī)療國(guó)資委”模式，同時(shí)它又有別于機(jī)構(gòu)性質(zhì)為事業(yè)單位的上海申康模式。

成都市第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)徐俊波說(shuō)，以前衛(wèi)生部門既管醫(yī)院又辦醫(yī)院。比如遇到醫(yī)療事故時(shí)，讓衛(wèi)生局去調(diào)解，可能有失公正。再比如針對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，也無(wú)法真正做到讓其和公立醫(yī)院站在一個(gè)起跑線上?，F(xiàn)在管辦分開后，可以做到一視同仁。

在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來(lái)，成都的公立醫(yī)院改革借鑒了香港法人化的醫(yī)管局模式。而大多數(shù)內(nèi)地城市采用了衛(wèi)生局內(nèi)新設(shè)醫(yī)管局的做法，理論上也能實(shí)現(xiàn)“管辦分開”，但是裁判員與公立醫(yī)院“球隊(duì)”的教練是兄弟，總不免有新瓶裝舊酒之嫌。在“管辦分開不分家”盛行的大背景下，成都“醫(yī)療國(guó)資委”的模式至少在行政組織架構(gòu)上實(shí)現(xiàn)了真正的“管辦分開”，理應(yīng)獲得鼓勵(lì)。

至于公立醫(yī)院的集團(tuán)化發(fā)展趨勢(shì)，顧昕認(rèn)為這與全民醫(yī)保的發(fā)展有關(guān)。全民醫(yī)保改革的重要一環(huán)，是醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保者的利益向醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)，而“團(tuán)購(gòu)”的核心環(huán)節(jié)就是用各種各樣的“打包”付費(fèi)模式，例如總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，來(lái)代替以往的“數(shù)賬單”付費(fèi)法(即按項(xiàng)目付費(fèi))。

一旦醫(yī)保付費(fèi)改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須大力控制成本，而集團(tuán)化就是厲行成本控制的最可行應(yīng)對(duì)措施之一。在這個(gè)意義上，無(wú)論是成都模式，還是其他地方公立醫(yī)院改革的探索，都是全民醫(yī)保改革“倒逼”的結(jié)果，也是公共財(cái)政“補(bǔ)需方”倒逼的結(jié)果。

但也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，衛(wèi)生局與醫(yī)管局平級(jí)，監(jiān)管必會(huì)受到干擾，而且如果醫(yī)管局比較強(qiáng)勢(shì)，把整個(gè)公立醫(yī)院變成一個(gè)集團(tuán)，也可能造成某種壟斷。此外，如何在“國(guó)資委”天然的做大做強(qiáng)出資企業(yè)的沖動(dòng)與維持公立醫(yī)院公益性之間妥為平衡，亦是不小的挑戰(zhàn)。

從無(wú)錫、上海等地的改革來(lái)看，衛(wèi)生局與新機(jī)構(gòu)之間的順暢協(xié)調(diào)至關(guān)重要，某種程度上決定了改革的成敗。在成都衛(wèi)生局、醫(yī)管局負(fù)責(zé)人看來(lái)，總體來(lái)看，經(jīng)過一段時(shí)間磨合后，兩部門合作還是很愉快的。