案情簡介：被保險人要求賠償

2012年5月25日，原告甲為名下滬BX90**出租車向被告乙保險公司投?？瓦\承運人責任保險，每人責任限額為50萬元。投保單、保險單、批單特別約定條款均載明：本保單中的人身傷亡的醫(yī)療費用按照當?shù)鼗踞t(yī)療保險（或工傷保險）相關(guān)規(guī)定予以理算賠付。

同年9月20日，該車發(fā)生交通事故，致使坐在車內(nèi)外籍乘客丙受傷，被急救至醫(yī)院治療。后經(jīng)法院另案審理后判決甲賠償傷者醫(yī)藥費26,300.20元。2014年1月29日，甲支付該賠償費用。甲因向乙保險公司申請理賠遭拒，遂提起訴訟，要求乙保險公司支付保險賠償金26,300.20元。

審理中，乙保險公司向法院提交醫(yī)療費用審核表及用藥部分的醫(yī)保核定價格，以證明傷者的醫(yī)療費用數(shù)額。該醫(yī)療費用審核表顯示，傷者治療費用總額為27,298.20元，乙保險公司核減后的金額為2,318元。其中，典邁倫、羥考酮、布洛芬膠囊屬于醫(yī)保用藥范圍，未作核減；氟比洛芬注射劑因“限術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌癥鎮(zhèn)痛和工傷保險”才屬醫(yī)保用藥，全數(shù)核減；DDM急診部的訪問做評估管理、3M透明敷料全數(shù)核減；尿常規(guī)分析、頭顱CT檢查（平掃）、胸部CT檢查（平掃加增強）、X線攝片、靜脈推注護理費、中級護理、CBC全血計數(shù)、LNR凝血酶時間、部分活化凝血活酶時間、基礎代謝、肝功能測試等項目按照乙保險公司核定金額進行核減。

另查明，根據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》，氟比洛芬注射劑為醫(yī)保限定支付項目，限定范圍為“術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌癥鎮(zhèn)痛和工傷保險”；根據(jù)《上海市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療項目和價格匯編（2010版）》，尿常規(guī)分析、頭顱CT檢查（平掃）、胸部CT檢查（平掃加增強）、X線攝片、CBC全血計數(shù)、LNR凝血酶時間、部分活化凝血活酶時間等項目的收費標準與乙保險公司核定金額基本一致；中級護理、DDM急診部的訪問做評估管理、3M透明敷料、靜脈推注護理費、基礎代謝、肝功能測試等項目的費用無明確、統(tǒng)一收費標準。

法院判決：乙保險公司支付甲保險金7,186.20元。

律師說法：超出“醫(yī)保標準條款”的損失能否支持？

批單中的特別約定條款系保險合同雙方對基本條款補充達成的合意，不是格式條款。本案所涉投保單、保險單和批單中的特別約定條款均明確了醫(yī)療費用的賠付按照當?shù)鼗踞t(yī)療保險（或工傷保險）相關(guān)規(guī)定確定，該約定清晰明確，不存在歧義，且投保人亦簽字確認，應當認定原告對該特別約定條款是知曉的，應受其約束。

《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》、《上海市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療項目和價格匯編（2010版）》為目前上海市現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付標準的規(guī)范性文件，故可以作為確定醫(yī)療保險費用的依據(jù)。乙保險公司核定的醫(yī)療費用金額中，典邁倫、羥考酮、布洛芬膠囊、氟比洛芬注射劑、尿常規(guī)分析、頭顱CT檢查（平掃）、胸部CT檢查（平掃加增強）、X線攝片、CBC全血計數(shù)、LNR凝血酶時間、部分活化凝血活酶時間等項目的核定標準和金額符合基本醫(yī)療費用支付標準，金額為2,198元。乙保險公司對中級護理、DDM急診部的訪問做評估管理、3M透明敷料、靜脈推注護理費、基礎代謝、肝功能測試等項目所作核減，未能提供明確依據(jù)，核減方式也缺乏統(tǒng)一的標準，故法院不予支持，其應按照實際醫(yī)療費用進行賠付，金額為4,988.20元。上述金額合計為7,186.20元。原告主張的超出基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費用標準的其它費用，超出了合同約定賠償范圍。

以上就是“被保險人要求賠償，超出“醫(yī)保標準條款”的損失能否支持？”的法律解讀，若您在商事訴訟中遇到相關(guān)的法律問題一定要及時咨詢專業(yè)律師，法邦專業(yè)的商事訴訟律師將為您提供最優(yōu)質(zhì)的法律意見。