刑事附帶民事訴狀
自訴人:
被告人:
案由:
訴訟請求:
1.追究刑事責任
2.要求民事賠償
事實與理由:
證據(jù)和證據(jù)來源:
證人姓名和住所:
此致
_______人民法院
代書人:
年月日
附:本訴狀副本______份