一、醫(yī)療糾紛歸責(zé)原則是什么

從現(xiàn)行法律法規(guī)的具體規(guī)定看，我國醫(yī)療糾紛賠償責(zé)任的承擔(dān)主要采用過錯責(zé)任原則，同時也采用過錯推定責(zé)任、公平責(zé)任和嚴(yán)格責(zé)任等原則。

1、過錯責(zé)任原則

過錯責(zé)任是指以是否存在過錯作為是否承擔(dān)損害賠償責(zé)任和責(zé)任范圍的唯一構(gòu)成要件。我國《民法通則》第106條第2款規(guī)定：“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。”這就是過錯責(zé)任原則在我國民法中的體現(xiàn)。如前所述，一般侵權(quán)行為的構(gòu)成要件包括四項：侵權(quán)行為、損害后果、侵權(quán)行為與損害后果之間的因果關(guān)系、侵權(quán)人主觀過錯。多數(shù)醫(yī)療糾紛案件的歸責(zé)原則屬于這一類。

2、過錯推定責(zé)任原則

過錯推定責(zé)任原則是指侵權(quán)行為發(fā)生后，受害人只須證明自己的損害后果與侵權(quán)人有關(guān)系，不需要證明侵權(quán)人有無過錯，而侵權(quán)人必須證明其行為沒有過錯，如果不能證明自己無過錯，法律上即推定其有過錯。

2002年4月1正式實施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)?！?/p>

這是我國把過錯推定責(zé)任原則以司法解釋的形式適用到醫(yī)療領(lǐng)域的侵權(quán)行為，只要患者提出侵權(quán)事實和理由，醫(yī)療機構(gòu)就必須負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯，否則承擔(dān)不利法律后果，這種負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任的方式在民事法學(xué)上稱作“舉證責(zé)任倒置”。

3、公平責(zé)任原則

我國《民法通則》第132條“當(dāng)事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)實際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任”。這條法律規(guī)定實際是公平責(zé)任原則的定義，即在損害事實發(fā)生后，如果相關(guān)當(dāng)事人都沒有過錯的，法院要以公平原則作為衡量的價值標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)損失，給受害人合理公平的司法救濟。

實踐中，對于不存在診療過失但確有損害結(jié)果醫(yī)療糾紛，如麻醉意外，手術(shù)并發(fā)癥，藥品不良反應(yīng)等，法院通常會采用公平責(zé)任原則。

4、嚴(yán)格責(zé)任原則

《合同法》第107條規(guī)定“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責(zé)任”，這是我國法律采用嚴(yán)格責(zé)任原則的直接規(guī)定，當(dāng)事人違約后只要沒有法定的免責(zé)事由即要負(fù)損害賠償責(zé)任，主觀上無過錯不能成為其抗辯事由。

有人主張嚴(yán)格責(zé)任原則不同于無過錯責(zé)任和絕對責(zé)任，但根據(jù)《black’slawdictionary》，實際上三種概念是完全相同的，只是名詞不同而已。我國法院適用嚴(yán)格責(zé)任原則審理醫(yī)療糾紛案件的不多見。

二、醫(yī)療事故怎么認(rèn)定

醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任的構(gòu)成，學(xué)術(shù)界有不同的看法。第一，四要件說，主張按侵權(quán)責(zé)任的一般構(gòu)成要件要求，即須具備損害事實、違法行為、因果關(guān)系和主觀過錯。第二，五要件說，主張除包括四要件說內(nèi)容外，還包括主體是醫(yī)務(wù)人員。第三，六要件說，主張依據(jù)《條例》第2條規(guī)定，除包括五要件說內(nèi)容外還包括主體醫(yī)療機構(gòu)，以及醫(yī)療事故發(fā)生在醫(yī)療活動中。

每種主張都有其積極的意義，但也有自身的缺陷。第一種觀點，忽視了醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任的特點，將侵權(quán)責(zé)任的一般要件與醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任構(gòu)成要件等同起來，不可取。第二種觀點，遺漏了醫(yī)療事故行為主體即醫(yī)療機構(gòu)，與我國民事立法的基本原理和侵權(quán)行為規(guī)范不相符。即任何人都應(yīng)對自己的行為所導(dǎo)致的損害事實承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，除非行為人因不可抗力或歸責(zé)于他人。同時，將醫(yī)療事故的發(fā)生僅限制在診療護(hù)理過程中也不合理。因為如果醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在患者受到危害或嚴(yán)重疾病時拒絕采取措施搶救，盡管這時與患者之間并沒有形成診療護(hù)理過程，但仍應(yīng)構(gòu)成醫(yī)療事故，這是因為在此時他們不僅負(fù)有救死扶傷的義務(wù)，而且是現(xiàn)代社會基于對基本人權(quán)的保障而規(guī)定的強制性締約義務(wù)。第三種觀點，比較全面地闡述了構(gòu)成醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任要件，但有照搬醫(yī)療事故行政責(zé)任構(gòu)成要件之嫌，同時，將醫(yī)療事故必須發(fā)生在醫(yī)療活動中作為構(gòu)成醫(yī)療損害賠償?shù)谋貍湟行┣吠?。所以，醫(yī)療事故損害賠償有其特殊性，其要件為：

1、行為人應(yīng)具備責(zé)任能力

醫(yī)療事故行為人除了符合一般侵權(quán)行為人規(guī)定外，還有其獨特的身份，即國外立法中所稱的專家責(zé)任。因此，醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任行為人只能是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。所謂醫(yī)療機構(gòu)，指依照我國醫(yī)療管理條例的規(guī)定取得醫(yī)療機構(gòu)職業(yè)許可證的機構(gòu)。這些機構(gòu)共分12類，此外，中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)屬于醫(yī)療事故的行為主體之列。醫(yī)務(wù)人員是指醫(yī)療事故行為人必須是經(jīng)過考核和衛(wèi)生行政管理機關(guān)批準(zhǔn)或承認(rèn)，取得相應(yīng)資格的各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員，還應(yīng)包括從事醫(yī)療管理、后勤服務(wù)等人員。

2、行為的違法性

所指行為的違法性，有的學(xué)者認(rèn)為就是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療規(guī)章的行為，有的學(xué)者則認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。我認(rèn)為，這些提法混淆了醫(yī)療事故行政責(zé)任構(gòu)成要件與醫(yī)療事故損害賠償民事責(zé)任構(gòu)成要件的規(guī)定，后者的違法性應(yīng)包含兩層含義：其一，指醫(yī)療行為違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，如果嚴(yán)格依照醫(yī)療規(guī)章從事醫(yī)療行為，不可能造成醫(yī)療事故，即使造成患者的某種損害，也是醫(yī)療意外，不構(gòu)成醫(yī)療事故。其二，指醫(yī)療行為違反了國家關(guān)于保護(hù)民事主體合法權(quán)益不受侵害的法律規(guī)定。我國《民法通則》明文規(guī)定，公民的身體權(quán)、健康權(quán)、生命權(quán)受到法律保護(hù)，不受任何非法侵害。醫(yī)療行為造成公民生命健康權(quán)的損害，違反了國家法律，具有違法性。

在司法實踐中，應(yīng)當(dāng)注意的是治療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的確認(rèn)。對此，衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)對不同病類盡快制訂相應(yīng)的治療護(hù)理規(guī)范及常規(guī)，以便于實踐中操作。

3、行為人主觀上的過失

指行為人在醫(yī)療活動中的過失。首先，醫(yī)療機構(gòu)作為責(zé)任人，也應(yīng)有過失，但這種過失是監(jiān)督、管理不周的過失，采取推定形式，醫(yī)護(hù)人員不個有過失者，不構(gòu)成醫(yī)療事故責(zé)任。其次，有人認(rèn)為醫(yī)療過失包括行為人由于疏忽大意過失和過于自信過失兩種心理狀態(tài)所造成的危害結(jié)果。我認(rèn)為，這種按照刑法對過失分類的方法對民事侵權(quán)責(zé)任中過失分類有些欠妥。第一，兩者的目的不同。刑法在于通過適用國家公權(quán)力，對具有社會危害性的犯罪行為加以處罰；而民法尤其是侵權(quán)行為法的目的在于合理地分配損害，為受害人提供求濟。第二，兩者采用的標(biāo)準(zhǔn)不同。在刑法上因為沒有過失（主觀）而不構(gòu)成犯罪行為，在民法中的醫(yī)療事故損害賠償卻因為有了過失（客觀）而構(gòu)成侵權(quán)行為，行為人須承擔(dān)損害賠償責(zé)任。第三，兩者處理責(zé)任不同。醫(yī)療事故損害賠償?shù)呢?zé)任顯然比刑事責(zé)任要輕。因此，出于更加有效地保護(hù)患者合法權(quán)益的角度考慮，應(yīng)當(dāng)采取民法尤其是侵權(quán)法中過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)而摒棄刑法中的主觀過失理論。

審判實踐中，對過失判斷標(biāo)準(zhǔn)既要借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗，又要結(jié)合我國的實際，主要采取兩個判斷標(biāo)準(zhǔn)。首先，以是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為標(biāo)準(zhǔn)。人民法院可以據(jù)此作為判斷醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為具有過失依據(jù)，除非其反證自己沒有過失。其次，以合理的技能與注意為標(biāo)準(zhǔn)。人民法院在審理醫(yī)療事故損害賠償案件中，如果發(fā)現(xiàn)沒有違反第一個標(biāo)準(zhǔn)，則要依據(jù)事實判定醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行醫(yī)療活動中，是否已盡到符合其相應(yīng)專業(yè)要求的注意、學(xué)識和職能標(biāo)準(zhǔn)。尤其是看其所負(fù)有的高度注意義務(wù)，如果符合了，不應(yīng)認(rèn)定其有過失，否則，就應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

4、行為人的損害結(jié)果

醫(yī)療事故損害的是患者的生命權(quán)、健康權(quán)，損害結(jié)果主要包括患者因醫(yī)療事故造成的物質(zhì)利益損失和精神利益的損害。依照《條例》，損害事實主要包括四級：一級造成患者死亡或重度殘廢；二級造成患者中度殘廢或嚴(yán)重功能障礙；三級造成患者輕度殘廢或一般功能障礙；四級造成患者明顯人身損害的其他后果。此外，還包括醫(yī)療事故造成患者及其近親屬精神創(chuàng)傷和精神痛苦，即精神損害撫慰金。

5、損害結(jié)果與行為人之間的因果關(guān)系

醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任中的因果關(guān)系是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的不法行為與患者的損害之間有著客觀的、合乎規(guī)律的內(nèi)在聯(lián)系。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員只有在因果關(guān)系存在的條件下才為其過失行為之損害負(fù)賠償之責(zé)，反之，不負(fù)任何責(zé)任。由于醫(yī)療事故損害賠償案件的技術(shù)性、專業(yè)性比較強，在司法實踐中，認(rèn)定因果關(guān)系比較困難，對此我認(rèn)為，對其責(zé)任認(rèn)定應(yīng)以司法鑒定為依據(jù)。

此外，《條例》新增加了患者依法享有知情權(quán)和選擇的規(guī)定。當(dāng)然，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員侵害了患者的這些權(quán)利，是否會導(dǎo)致醫(yī)療事故損害結(jié)果發(fā)生？對此，我認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)不同情況區(qū)別對待，主要是審查侵害這些權(quán)利與患者人身損害有無必然的因果關(guān)系。如果沒有內(nèi)在的因果關(guān)系，則屬于一般的侵權(quán)行為而非醫(yī)療事故損害行為。