一、什么是電子病歷

電子病歷（cpr）是醫(yī)療健康信息個性化發(fā)展的趨勢，也是信息化應(yīng)用向臨床發(fā)展的迫切要求。在發(fā)達(dá)國家，像美國、日本，許多大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)、廠商紛紛投入這一領(lǐng)域的研究工作。與此相關(guān)，也成立了各種民間的和政府的標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)構(gòu)開展這方面的標(biāo)準(zhǔn)制訂工作，政府部門也積極參與到這一進(jìn)程中來，采取各種行動推動電子病歷的發(fā)展。在國內(nèi)，越來越多的人開始認(rèn)識到電子病歷的重要性。

病歷作為患者信息的載體，集中反映了患者的診斷治療過程，電子病歷是指數(shù)字信息化的病歷，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)，它能實(shí)現(xiàn)患者信息的采集、加工、存儲、傳輸和服務(wù)。

電子病歷能輔助醫(yī)生的病歷書寫、面向病案管理的病案電子化存儲、各種檢查檢驗(yàn)申請與結(jié)果的傳遞、病案信息的檢索與提取等。遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程會診的發(fā)展，患者信息的傳遞將直接受惠于電子病歷系統(tǒng)。

電子病歷的目標(biāo)和意義從目前來說并不在于要取代紙張病歷，電子病歷的發(fā)展目標(biāo)主要是加強(qiáng)醫(yī)患間的信息流通，提供紙張病歷無法提供的服務(wù)，從更深層次上提高健康信息的功能服務(wù)性，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和健康信息效益。

二、電子病歷的法律地位如何

提到電子病歷的身份，有兩個關(guān)鍵的時間是不能回避的——2002年和2005年。2002年4月份新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺，其中并未提及電子病歷，它明確規(guī)定我國在醫(yī)療糾紛的民事訴訟中實(shí)行“舉證倒置”，這意味著如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院方必須出示證據(jù)證明自己是無辜的。

病歷是醫(yī)療糾紛中最關(guān)鍵的證據(jù)，因此醫(yī)院對待病歷的態(tài)度更加謹(jǐn)慎。同時，衛(wèi)生部頒布與條例相配套的七個規(guī)章，其中“病歷書寫基本規(guī)范”對病歷做了極為嚴(yán)謹(jǐn)和細(xì)致的要求，詳盡到寫病歷要用哪種墨水，但對電子病歷卻只字未提，是一部完全針對傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷頒布的部門規(guī)章。

電子病歷是在《電子簽名法》的調(diào)節(jié)范圍之內(nèi)，沒有這部大法，電子病歷的推廣是不可想象的。但是它不能解決所有問題，因?yàn)闆]有專門針對電子病歷的法律法規(guī)，涉及到一些具體問題的時候，不好操作。

從那時至今，我國一直沒有哪部法律把“電子病歷”明確寫進(jìn)去，電子病歷的法律地位也一直懸而未決。雖然全國各地陸續(xù)有醫(yī)院開始用電子病歷，但是沒有“名分”終究影響了電子病歷推廣和實(shí)施。

按照舉證責(zé)任倒置的原則，一旦有糾紛，如果患者懷疑電子病歷的真實(shí)性，醫(yī)院要拿出足夠的證據(jù)，證明電子病歷的真實(shí)完整性。

目前，很多醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)從技術(shù)上來講，是可以記錄修改痕跡的，通過系統(tǒng)日志，系統(tǒng)可以準(zhǔn)確記錄修改的內(nèi)容和時間以及修改人。但是很多醫(yī)院的負(fù)責(zé)人還是會有這樣的擔(dān)心，電子病歷系統(tǒng)的使用者是醫(yī)院，軟硬件的歸屬方也是醫(yī)院，加上舉證責(zé)任倒置，萬一出現(xiàn)問題要對簿公堂，醫(yī)院會很被動。

目前，電子病歷在我國沒有得到法律上的認(rèn)可和保障，對其安全性沒有統(tǒng)一的法規(guī)，尤其是舉證倒置制度的實(shí)施，患者法律意識不斷增強(qiáng)，醫(yī)患雙方圍繞病歷舉證的真實(shí)完整性將會引發(fā)更多的醫(yī)療糾紛。