一、住院病歷一般包括哪些內(nèi)容

主觀病歷：病歷分為主觀病歷和客觀病歷。主觀病歷是醫(yī)務人員根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征，并結(jié)合各項化驗、檢查，作出的診斷和治療方案，并根據(jù)患者在治療過程中病情的變化調(diào)整治療方案。根據(jù)條例規(guī)定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫(yī)務人員對患者疾病的認識和治療方案的制定及調(diào)整過程。

客觀病歷：客觀病歷主要是對患者進行各項檢查和治療護理過程的客觀記錄。根據(jù)條例規(guī)定，它包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的病歷資料。

二、什么叫護理病歷

護理病歷是護理活動中重要內(nèi)容的記錄。

護士通過對病人身體情況、心理狀態(tài)、社會、文化等全面了解分析后，找出病人的護理問題或確立護理診斷，制訂并實施護理計劃。

護理病歷為表格式（見附錄4），護理病歷書寫必須遵循以下基本要求：

1、病歷由責任護士書寫，各項內(nèi)容必須由責任護士親自通過交談和檢查取得資料，可與醫(yī)師共同詢問病史。

2、病歷在病人入院后24小時內(nèi)完成，總責任護士（護師以上人員）或護士長審閱，做必要的修改和補充并簽名，修改和簽名一律用紅筆。

3、護理問題要確切，必須是屬于護理范疇、用護理手段能予解決的健康問題，防止把醫(yī)療診斷或護理措施作為護理問題。

4、護理問題或護理診斷應分清主次，按順序排列，急需解決的問題列于最前。

5、表格病歷中各項目需逐一認真填寫，無內(nèi)容者劃斜線。

6、病人出院前應按時完成護理小結(jié)、護理評價與出院（家庭）指導。護士長審閱并簽名。

7、其他有關內(nèi)容見“病歷書寫的基本要求”一章。