一、什么是病歷
病歷即醫(yī)療紀(jì)錄的集合，是民眾至醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的所有醫(yī)事相關(guān)紀(jì)錄。病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。
病歷資料來源基本上是由醫(yī)務(wù)人員，如醫(yī)師、護(hù)理師、醫(yī)技、麻配師、復(fù)健師、營養(yǎng)師等，在問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片、檢查結(jié)果等資料。
病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷、治療、護(hù)理的過程，對(duì)預(yù)后的估計(jì)，以及各級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診的意見。因此，病歷既是病情的實(shí)際記錄，也是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映。
隨著資訊科技的進(jìn)步，部份醫(yī)療院所開始導(dǎo)入電子病歷，醫(yī)務(wù)人員改以電腦或是pda等裝置記錄病歷及開立藥方，x光片改以電腦檔案儲(chǔ)存。
二、病人的病歷醫(yī)院應(yīng)該保存多久
根據(jù)法律規(guī)定，病歷分為三種：
1、住院病歷，醫(yī)院保管時(shí)間不得少于30年，遺失或損壞均為院方責(zé)任；
2、在醫(yī)院建立檔案的門診病歷，醫(yī)院保管時(shí)間不得少于15年；
3、由患者保存的門診病歷，包括化驗(yàn)單、檢查單、掛號(hào)票根等，這些患者一定要妥善保管。因?yàn)椋M(jìn)入司法程序后，患者的舉證責(zé)任之一就是證明與醫(yī)院有醫(yī)療關(guān)系，如果病歷遺失或不全，患者是很難勝訴的。官司成敗往往在細(xì)節(jié)值得注意的是，在就醫(yī)過程中，患者要注意醫(yī)生書寫是否屬實(shí)、醫(yī)囑是否遺漏，往往一個(gè)小小的日期和簽名就能影響醫(yī)療官司的成敗。
