一、住院病歷包括哪些內容

住院病歷資料可以分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩類：

客觀性病歷資料是指記錄患者癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀內容的資料以及為患者進行手術、特殊檢查以及特殊治療時向患者交待情況、患者及家屬簽字的文書資料，一般包括住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查和治療同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告單、護理記錄等內容。

主觀性病歷資料指醫(yī)療活動中醫(yī)務人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論提出的診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務人員對患者疾病以及診治情況的主觀認識，一般包括病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、手術討論記錄、疑難病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄等內容。

二、住院病歷的書寫要求

（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。

（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。

（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。