申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門處理的申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人：單位名稱（要寫全稱），地址，聯(lián)系電話。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：姓名，職務(wù)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、賠償申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)損失*****元；
2、賠償申請(qǐng)人精神損害撫慰金****元。
3、……
事實(shí)和理由
****年*月*日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因……（寫明事實(shí)經(jīng)過及要求賠償?shù)睦碛?，可分兩段寫，第一段寫事?shí)，第二段寫要求賠償?shù)睦碛?。關(guān)鍵是寫明申請(qǐng)人現(xiàn)在的狀況即受到損害的事實(shí)）
此致
****縣（區(qū)）衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：***
**年**月**日
附：證據(jù)材料一部。
