醫(yī)院事后補(bǔ)充病歷

患者程某某，男，75歲，因嘔血入某醫(yī)院急診，診斷為肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血收入住院治療。入院第三天患者患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰粘稠不易咳出等感染癥狀，入院第二十天患者死亡?；颊呒覍僬J(rèn)為醫(yī)方對(duì)患者出現(xiàn)的呼吸道癥狀沒有采取有效措施進(jìn)行及時(shí)處理，致使患者痰液積滯，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)痰堵窒息。在患者出現(xiàn)痰堵窒息后，醫(yī)護(hù)人員玩忽職守，延誤患者病情半個(gè)小時(shí)以上，直接導(dǎo)致患者腦死亡及其其他臟器功能損害，最后不治身亡?；颊呒覍僬J(rèn)為醫(yī)院在整個(gè)治療過程中存在過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)全部民事賠償責(zé)任。但醫(yī)方辯稱醫(yī)院是按照治療常規(guī)對(duì)患者予以治療，在搶救過程中及時(shí)給予插管吸痰，患者是自身疾病致多臟器衰竭而死，醫(yī)方不應(yīng)該承擔(dān)任何的。于是患者家屬向法院提起訴訟。

起訴后，法院組織原被告雙方進(jìn)行醫(yī)療鑒定前的質(zhì)證。原告指出被告涂改了病史，被告提供的病史資料已經(jīng)不具有真實(shí)性。被告承認(rèn)其確實(shí)在病史上做過補(bǔ)充記錄，但被告病歷書寫上的瑕疵并不影響病歷的真實(shí)性，根據(jù)現(xiàn)有的病史資料完全能滿足鑒定的需要。雙方質(zhì)證后，主審法官認(rèn)為自己不懂醫(yī)學(xué)，對(duì)存有瑕疵的病歷是否影響病歷的真實(shí)性以及是否影響鑒定無法作出自己的判斷，于是法官還是根據(jù)被告的申請(qǐng)委托某區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。某醫(yī)學(xué)會(huì)受理后，患者家屬提出不認(rèn)可醫(yī)方提供的病史資料，醫(yī)學(xué)會(huì)該向法院提交中止鑒定通知。醫(yī)方堅(jiān)持認(rèn)為病歷瑕疵不影響鑒定，但患者家屬堅(jiān)持己見。于是醫(yī)學(xué)會(huì)出具了終止鑒定通知。理由是患者家屬認(rèn)為病史不具有真實(shí)性，鑒定不能根據(jù)該份病史進(jìn)行，故認(rèn)為屬于《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第38條“雙方當(dāng)事人任何一方拒絕配合，無法鑒定的”情形而終止鑒定。根據(jù)醫(yī)學(xué)會(huì)終止鑒定的通知，法官認(rèn)為終止的原因在于原告不配合，為此，原告應(yīng)承擔(dān)妨礙被告舉證的不利后果。原告認(rèn)識(shí)到不讓本案進(jìn)入專家鑒定程序?qū)ψ约翰焕谑窃姹硎九浜翔b定。法院于是委托某市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定。鑒定分析意見為：1、患者因食管靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致失血性休克住院治療，醫(yī)方的診療程序規(guī)范，搶救措施合理。在患者出現(xiàn)呼吸困難搶救期間，心肺復(fù)蘇及時(shí)、成功、有效，沒有違反診療常規(guī)。2、患者患有肝硬化（失代償期）多年，病情嚴(yán)重，體質(zhì)嚴(yán)重，體質(zhì)極差。在住院期間存在肺部感染、肝腎綜合征等合并糖尿病基礎(chǔ)病變，已經(jīng)抗感染、護(hù)肝、降糖等綜合治療?；颊咦罱K多臟器功能衰竭死亡的不利后果與醫(yī)療行為無因果關(guān)系。3、在本案例中醫(yī)方在病歷書寫中有涂改現(xiàn)象，不符合現(xiàn)行的《病歷書寫基本規(guī)范》。結(jié)論是不構(gòu)成醫(yī)療事故。鑒定分析意見雖然認(rèn)定醫(yī)方病歷書寫不符合規(guī)范，但鑒定專家顯然認(rèn)為病歷的瑕疵并不影響病歷資料的整體的真實(shí)性，所以也就不影響鑒定結(jié)論的產(chǎn)生。

根據(jù)鑒定結(jié)論，法院認(rèn)為患者的死亡是其自身疾病的發(fā)展結(jié)果，與被告的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。被告病歷書寫不符合現(xiàn)行的《病歷書寫基本規(guī)范》，存在瑕疵，但沒有證據(jù)證明上述瑕疵與患者的死亡存在因果關(guān)系，故被告的醫(yī)療行為未構(gòu)成對(duì)患者的侵權(quán)。原告要求被告承擔(dān)侵權(quán)民事賠償責(zé)任，法院不予支持。

病歷瑕疵能否導(dǎo)致醫(yī)療鑒定終止

《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的中止和終止進(jìn)行了規(guī)定。對(duì)于中止的情形，該辦法第16條規(guī)定有下列情形之一的，醫(yī)學(xué)會(huì)中止組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：（一）當(dāng)事人未按規(guī)定提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定材料的；（二）提供的材料不真實(shí)的；（三）拒絕繳納鑒定費(fèi)的；（四）衛(wèi)生部規(guī)定的其他情形。對(duì)于終止的情形，該辦法第38條和第44條作出了規(guī)定，第38條規(guī)定，因當(dāng)事人拒絕配合，無法進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)終止本次鑒定，由醫(yī)學(xué)會(huì)告知移交鑒定的衛(wèi)生行政部門或共同委托鑒定的雙方當(dāng)事人，說明不能鑒定的原因；第44條規(guī)定，在受理醫(yī)患雙方共同委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后至專家鑒定組作出鑒定結(jié)論前，雙方當(dāng)事人或者一方當(dāng)事人提出停止鑒定的，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定終止。該辦法對(duì)中止與終止的規(guī)定是存在缺陷的，比如規(guī)定了中止的情形，但對(duì)中止后如何恢復(fù)鑒定程序和中止在什么情形下成為終止沒有作出相應(yīng)的規(guī)定；比如對(duì)何謂“拒絕配合”沒有作出具體的界定；已經(jīng)終止的醫(yī)療鑒定案件在何種情形下可以重新啟動(dòng)鑒定程序也沒有規(guī)定。

在實(shí)際操作過程中，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的終止、終止大部分是醫(yī)患雙方對(duì)病歷資料的真?zhèn)螁栴}引起的，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料整個(gè)丟失或者全部造假的情況是很少見的。大部分是在病歷資料中存在著部分文字的涂改、添加、病歷資料少部分的缺頁、影像資料的丟失或者缺少相應(yīng)的標(biāo)記、病歷記載存在前后矛盾、醫(yī)護(hù)人員的簽名不是本人所簽等，即所謂的“病歷資料存在瑕疵”的情形。由于《暫行辦法》對(duì)中止和終止規(guī)定存在的不足，使得此類情形的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定陷入曠日持久不能結(jié)案的局面，因?yàn)槿绻颊呒覍僬J(rèn)為醫(yī)方的病史資料存在瑕疵而不具有真實(shí)性，醫(yī)學(xué)會(huì)據(jù)此中止了鑒定，因?yàn)闆]有中止后如何恢復(fù)或者終止的規(guī)定，案件有時(shí)在相當(dāng)長的時(shí)間擱置在醫(yī)學(xué)會(huì)。在法院和當(dāng)事人的催促下，醫(yī)學(xué)會(huì)沒有辦法，只好根據(jù)《暫行辦法》第36條的規(guī)定終止鑒定。更為嚴(yán)重的是，在醫(yī)療糾紛民事訴訟中，醫(yī)學(xué)會(huì)的一紙終止鑒定的通知，經(jīng)由不同法官、不同法院的解讀，會(huì)出現(xiàn)截然相反的判決結(jié)果。第一種結(jié)果是，法官認(rèn)為醫(yī)方未能完成舉證責(zé)任而判決醫(yī)方敗訴。因?yàn)獒t(yī)方有瑕疵的病歷使得患者方有理由相信其整個(gè)病歷的真實(shí)性，醫(yī)學(xué)會(huì)無法鑒定是醫(yī)方“不配合”造成的。第二種結(jié)果是，法官認(rèn)為患者方妨礙醫(yī)方舉證使得醫(yī)方無法完成舉證責(zé)任，于是判決患者方敗訴。因?yàn)闊o法完成鑒定的責(zé)任不在于病歷有瑕疵，而在于患者方依此為由質(zhì)疑鑒定的合法性而使鑒定程序無法繼續(xù)，是患者方“不配合”而使鑒定無法進(jìn)行。本案區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)就作出如此認(rèn)定的。