一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷

門診大病病種包括惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異反應(yīng)治療、精神分裂癥治療、高血壓及糖尿病6種。此外，近期還新增5種未成年人門診大病病種種類及用藥和治療項(xiàng)目，劃入可支付范圍，包括血友病、門診危重病搶救、癲癇病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及支氣管哮喘。

大病病種的確認(rèn)，需經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院指定相關(guān)?？聘敝魅我陨厢t(yī)師做出臨床診斷，再由參保城鎮(zhèn)居民持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)的《福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種及治療項(xiàng)目確認(rèn)表》、選定醫(yī)院的病歷及醫(yī)保卡到醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心審核確認(rèn)。

參保城鎮(zhèn)居民首次住院和門診大病治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)和比例。若參保城鎮(zhèn)居民年度內(nèi)多次住院，則按上述起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元直至零為止。若有2個(gè)以上門診大病病種，則按一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。此外，精神分裂癥治療、高血壓、糖尿病門診醫(yī)療費(fèi)按以上標(biāo)準(zhǔn)的60%支付。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷

在職員工參加的基本醫(yī)保由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶構(gòu)成，簡(jiǎn)單說，個(gè)人賬戶就是用于基本的門診就診等醫(yī)療，統(tǒng)籌基金則是用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)。

（一）個(gè)人帳戶和使用方法

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)憑證。個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。

1、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入本人個(gè)人帳戶；

2、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入個(gè)人帳戶；

35歲以下的職工，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1.3%；

35歲至44歲的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1.5%；

45歲以上的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1.7%；

退休人員按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的4%。

個(gè)人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費(fèi)。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個(gè)人基本醫(yī)療以外的其他用途。個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)移，可依法繼承。個(gè)人帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人帳戶。職工可以查詢本人個(gè)人帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

（二）統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計(jì)入個(gè)人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)。

（三）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是：

在一級(jí)醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5%；

在二級(jí)醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8%；

在三級(jí)醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11%；

1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個(gè)百分點(diǎn)。

（四）統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

1、統(tǒng)籌基金對(duì)職工個(gè)人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上年度人均繳費(fèi)基數(shù)的4倍。

2、職工住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。