一、如何理解醫(yī)療保險

醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務或物質幫助的。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業(yè)負擔，避免浪費。

醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。醫(yī)療保險同其他類型的保險一樣，也是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金；當被保險人患病并去醫(yī)療機構就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構給予一定的經濟補償。

醫(yī)療保險制度可以分為：

1、間接醫(yī)療保險制度。

政府的社會保險機構與私人醫(yī)療機構簽訂合同，病人先自付醫(yī)療費，然后再向社會保險機構報銷其費用的全部或一部分。這類制度多見于西方工業(yè)化國家。

2、直接醫(yī)療保險制度。

政府直接擁有并管理醫(yī)療機構，勞動者的醫(yī)療費用全部或部分由國家承擔。這類制度多見于社會主義國家。

3、基本醫(yī)療照顧。

即預防性、治療性和綜合性的衛(wèi)生保險服務。包括營養(yǎng)改善、衛(wèi)生用水供應、母嬰照顧、對主要傳染病的免疫、流行病的預防和控制，以及常見病的治療等內容。這類制度多見于發(fā)展中國家。享受醫(yī)療保險的條件，根據(jù)就業(yè)期限或交納保險費的期限確定。通常情況下，醫(yī)療保險的資格條件與疾病保險的資格條件相匹配，享受疾病保險現(xiàn)金補助者就可享受醫(yī)療服務。中國的現(xiàn)行醫(yī)療保險制度，分為國家機關、事業(yè)單位實行的公費醫(yī)療制度和企業(yè)實行的勞保醫(yī)療制度。醫(yī)療費用由國家或企業(yè)承擔，80年代后期試行由個人負擔部分費用的辦法。

因此，醫(yī)療保險也具有保險的兩大職能：風險轉移和補償轉移。即把個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。

二、醫(yī)療保險的賠付標準是怎樣的

1、人身意外傷害保險8萬元，在保險責任范圍內的賠付比例為100%。醫(yī)療保險保險25000元，門診醫(yī)療賠付比例為90%，每人每天賠付金額不超過150元；住院不超過1萬元，賠付比例為100%；住院1萬到2。5萬元，賠付比例為90%。

2、被保險人在指定門診治療，由本人全費結算，保險人按規(guī)定審核賠償，但需提供原始處方、藥費收據(jù)。

3、被保險人無論門診或住院治療，一律按衛(wèi)生廳和社會勞動保險公司公費醫(yī)療標準用藥。

4、被保險人向保險人申請賠償醫(yī)療費時應提供下列單證：門診病歷原件及處方附聯(lián)、住院病歷復印件（包括首頁、記錄、出院小結、長短醫(yī)囑）、醫(yī)療費原始收據(jù)。

5、被保險人申請門診醫(yī)療費賠償時，應按門診日期順序提出索賠，本次索賠的醫(yī)療費單據(jù)日期必須在上次的索賠日期之后，否則，保險人有權拒賠。若被保險人弄虛作假，視情節(jié)輕重，保險人可拒付部分醫(yī)療費或全部醫(yī)療費。

6、被保險人申請住院醫(yī)療費賠償，保險人按以下規(guī)定提供服務，每月在約定日期派人向被保險人所指定的聯(lián)系人收取被保險人的賠償申請資料，保險費按年結算。

7、意外傷害造成死亡或殘疾，保險人負以下責任：

（1）被保險人因意外傷害造成死亡，按被保險人的保險金額給付保險金，本保險對該被保險人的保險責任終止。

（2）被保險人在保險期間因意外事故下落不明并且經人民法院宣告死亡，保險人按被保險人的保險金額給付保險金全數(shù)，保險責任即行終止。若人民法院撤消死亡宣告時，保險金領取人必須將已領取的保險金全數(shù)歸還保險人。

（3）被保險人在保險期間因意外傷害造成殘疾，保險人依照的規(guī)定，給付相應的保險金。如果自造成意外傷害之日起經過180天治療仍未結束，則按第180天的身體情況鑒定傷殘程度，給付相應的保險金。

（4）被保險人因意外傷害造成殘疾并領取保險金后，在保險期間又因同一原因死亡，保險人只給付保險金額與已領取的傷殘保險金的差額，保險責任即行終止。

（5）在保險期間內，被保險人不論一次或多次因意外傷害造成殘疾，保險人均按規(guī)定分別給付保險金，但累計給付的保險金總數(shù)以被保險人的保險金額為限。當保險人累計給付的保險金總數(shù)達到被保險人的保險金額時，保險責任即行終止。

8、意外傷害醫(yī)療及疾病所產生的門診費和住院費，

9、保險人對女性被保險人符合國家計劃生育法規(guī)的費用原則上應在社會勞動保險公司報銷，保險人壽保險作為補充，按85%賠付，但順產以1000元為限，難產以2000元為限。未辦社會統(tǒng)籌養(yǎng)老的職工，按2500元和3500元基數(shù)比例賠付。

10、被保險人因疾病或意外事故需門診或住院治療時，應在保險人所提供的醫(yī)院治療。除意外事故或其他疾病需緊急治療外，凡在非指定醫(yī)院就診者，保險人不予賠償。

11、被保險人在出差期間患病，原則上應在當?shù)乜h（區(qū)）級或縣（區(qū)）級以上的公立綜合性醫(yī)院就診。