保險(xiǎn)中的近因原則

保險(xiǎn)關(guān)系上的近因并非是指在時(shí)間上或空間上與損失最接近的原因，而是指造成損失的最直接、最有效的起主導(dǎo)作用或支配性作用的原因。而近因原則是指危險(xiǎn)事故的發(fā)生與損失結(jié)果的形成，須有直接的后果關(guān)系，保險(xiǎn)人才對(duì)發(fā)生的損失補(bǔ)償責(zé)任。

近因原則是保險(xiǎn)法的基本原則之一，其含義為只有在導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)時(shí)，保險(xiǎn)人才應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。也就是說(shuō)，保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任的范圍應(yīng)限于以承保風(fēng)險(xiǎn)為近因造成的損失。

我國(guó)現(xiàn)行保險(xiǎn)法雖未直接規(guī)定近因原則，但在司法實(shí)踐中，近因原則已成為判斷保險(xiǎn)人是否應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于單一原因造成的損失，單一原因即為近因;對(duì)于多種原因造成的損失，持續(xù)地起決定或有效作用的原因?yàn)榻颉Ｈ绻摻驅(qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，保險(xiǎn)人就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

人壽保險(xiǎn)理賠案例--責(zé)任認(rèn)定與近因原則(二)--藥物過(guò)敏能否給付

[案情介紹]

某被保險(xiǎn)人投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，同時(shí)附加了意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。一天，被保險(xiǎn)人因支氣管發(fā)炎，去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作，先為被保險(xiǎn)人進(jìn)行青霉素皮試，結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后，被保險(xiǎn)人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但醫(yī)治無(wú)效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是：遲發(fā)性青霉素過(guò)敏。

被保險(xiǎn)人的受益人持醫(yī)院證明及保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)。

[案例分析]

保險(xiǎn)人接到受益人的申請(qǐng)后，內(nèi)部產(chǎn)生兩種不同意見(jiàn)。

一種意見(jiàn)是被保險(xiǎn)人是在接受疾病治療過(guò)程中死亡的，不屬于 “意外傷害”的范疇。由于被保險(xiǎn)人投保的是人身意外傷害險(xiǎn)，并非是疾病死亡與醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，保險(xiǎn)人不應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

另一種意見(jiàn)是盡管被保險(xiǎn)人是在治療疾病過(guò)程中死亡的，但由于遲發(fā)性的青霉素過(guò)敏對(duì)于醫(yī)院和被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)均屬突然的意外事件，尤其對(duì)于具有過(guò)敏體質(zhì)的人來(lái)說(shuō)，不能認(rèn)為身體僅對(duì)某種物質(zhì)過(guò)敏就認(rèn)定是次健康體。

因此，由于青霉素過(guò)敏導(dǎo)致死亡，可以比照中毒死亡處理，而不能認(rèn)為是因疾病導(dǎo)致死亡。既然如此，排除了被保險(xiǎn)人因疾病死亡的可能性，只能視為意外死亡。所以保險(xiǎn)人應(yīng)按照人身意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同規(guī)定，履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

[案例結(jié)論]

一般認(rèn)為后一種意見(jiàn)比較合理。首先，就 “意外傷害”的定義而言，是指外來(lái)的、突然的、非本意的使被保險(xiǎn)人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程為其注射的青霉素藥物，可以認(rèn)定為“外來(lái)的”物質(zhì)，即具有“外來(lái)的”因素; 因皮試反應(yīng)正常。被保險(xiǎn)人于接受治療兩天后突發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，不僅被保險(xiǎn)人自己難以預(yù)料，而且醫(yī)院也是在被保險(xiǎn)人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)后才知道。盡管醫(yī)院方懂得人群中有人會(huì)發(fā)生青霉素過(guò)敏反應(yīng)，但究竟何人發(fā)生、何時(shí)發(fā)生，尤其是首次使用青霉素藥物，并產(chǎn)生遲發(fā)性青霉素過(guò)敏反應(yīng)的人，對(duì)于醫(yī)院方來(lái)說(shuō)也是個(gè)未知數(shù)。因此，該事件對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，具有“突然的”因素;被保險(xiǎn)人去醫(yī)院受治療的目的，是醫(yī)治支氣管的炎癥，沒(méi)有料到會(huì)因青霉素過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致身亡，顯然被保險(xiǎn)人具有“非本意”的因素。綜合上述三個(gè)因素，被保險(xiǎn)人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。

再者，就 “意外傷害”的因果關(guān)系而言，只有當(dāng)意外傷害與死亡、殘廢之間存在因果關(guān)系時(shí)。即意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因時(shí)，才構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。本案中，如果被保險(xiǎn)人當(dāng)初使用的不是青霉素，而是其他藥物，很可能既醫(yī)治好了支氣管炎，又平安無(wú)事。但由于被保險(xiǎn)人不知道自己對(duì)青霉素過(guò)敏，而立醫(yī)院方也認(rèn)為可以正常使用青霉素，在這種前提下發(fā)生的悲劇。很顯然，青霉素過(guò)敏反應(yīng)是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的直接原因，也是意外傷害的原因。這是因?yàn)椋覈?guó)醫(yī)療衛(wèi)生部門至今沒(méi)有統(tǒng)一確認(rèn)：對(duì)于某種物質(zhì)具有過(guò)敏反應(yīng)體質(zhì)的人，這種過(guò)敏反應(yīng)是一種疾病。如果青霉素過(guò)敏反應(yīng)不是疾病，我們通過(guò)排除法，可以得出結(jié)論，即被保險(xiǎn)人的死亡，肯定不是自殺，也不是他殺，也不屬于疾病死亡，也不是醫(yī)院方的醫(yī)療責(zé)任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保險(xiǎn)人因青霉素過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致死亡，符合“意外傷害”的因果關(guān)系。

總之，保險(xiǎn)人在開(kāi)展各類人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)該注意保險(xiǎn)事件的特殊性，分清保險(xiǎn)事件的因果關(guān)系，掌握條款中保險(xiǎn)責(zé)任與除外責(zé)任的界限，從而維護(hù)被保險(xiǎn)人或受益人的合法利益。

造成事故的原因可能是一個(gè)，也可能是多個(gè)，可能是多個(gè)沒(méi)有關(guān)聯(lián)的原因，也可能是一連串的原因所致。判斷近因的原則是，近因不是最近的原因，而是造成事故最直接、最有效的原因。

近因原則的產(chǎn)生

保險(xiǎn)中的近因原則，起源于海上保險(xiǎn)。1906年英國(guó)《海上保險(xiǎn)法》第五十五條規(guī)定“除本法或保險(xiǎn)契約另有規(guī)定外，保險(xiǎn)人對(duì)于因承保之海難所致之損害，均負(fù)賠償責(zé)任，對(duì)于非因承保之海難所致之損害，均不負(fù)賠償責(zé)任。”

近因原則的里程碑案例是英國(guó)Leyland Shipping Co.Ltd. v. Norwich Union Fire Insurance Society Ltd.一案。一戰(zhàn)期間，Leyland公司一艘貨船被德國(guó)潛艇的魚(yú)雷擊中后嚴(yán)重受損，被拖到法國(guó)勒哈佛爾港，港口當(dāng)局擔(dān)心該船沉沒(méi)后會(huì)阻礙碼頭的使用，于是該船在港口當(dāng)局的命令下?？吭诟劭诜啦ǖ掏猓陲L(fēng)浪的作用下該船最后沉沒(méi)。Leyland公司索賠造拒后訴至法院，審理此案的英國(guó)上議院大法官Lord Shaw認(rèn)為，導(dǎo)致船舶沉沒(méi)的原因包括魚(yú)雷擊中和海浪沖擊，但船舶在魚(yú)雷擊中后始終沒(méi)有脫離危險(xiǎn)，因此，船舶沉沒(méi)的近因是魚(yú)雷擊中而不是海浪沖擊。

近因原則的含義及規(guī)定

《保險(xiǎn)法》上的近因原則的含義為“保險(xiǎn)人對(duì)于承保范圍的保險(xiǎn)事故作為直接的、最接近的原因所引起的損失，承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，而對(duì)于承保范圍以外的原因造成的損失，不負(fù)賠償責(zé)任?！卑凑赵撛瓌t，承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任并不取決于時(shí)間上的接近，而是取決于導(dǎo)致保險(xiǎn)損失的保險(xiǎn)事故是否在承保范圍內(nèi)，如果存在多個(gè)原因?qū)е卤ｋU(xiǎn)損失，其中所起決定性、最有效的，以及不可避免會(huì)產(chǎn)生保險(xiǎn)事故作用的原因是近因。

由于導(dǎo)致保險(xiǎn)損失的原因可能會(huì)有多個(gè)，而對(duì)每一原因都投保于投保人經(jīng)濟(jì)上不利益且無(wú)此必要，因此，近因原則作為認(rèn)定保險(xiǎn)事故與保險(xiǎn)損失之間是否存在因果關(guān)系的重要原則，對(duì)認(rèn)定保險(xiǎn)人是否應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任具有十分重要的意義。

我國(guó)《保險(xiǎn)法》、《海商法》只是在相關(guān)條文中體現(xiàn)了近因原則的精神而無(wú)明文規(guī)定，我國(guó)司法實(shí)務(wù)界也注意到這一問(wèn)題，在最高人民法院《關(guān)于審理保險(xiǎn)糾紛案件若干問(wèn)題的解釋(征求意見(jiàn)稿)》第十九條規(guī)定了“(近因)人民法院對(duì)保險(xiǎn)人提出的其賠償責(zé)任限于以承保風(fēng)險(xiǎn)為近因造成損失的主張應(yīng)當(dāng)支持。近因是指造成承保損失起決定性、有效性的原因?！?/p>

近因原則的案例適用

按照近因原則，如果是單一原因?qū)е?a href="http://m.luxwatt.cn/flcs/list_23.html" target="_blank" class="keywordlink">保險(xiǎn)損失的，則只需判斷該原因是否為保險(xiǎn)合同所約定的保險(xiǎn)事故，適用較為容易。但存在多個(gè)原因的，近因原則的適用較為復(fù)雜，以下結(jié)合案例來(lái)具體分析：

1、保險(xiǎn)損失由一系列原因引起，則前一原因(即誘因)是否構(gòu)成“近因”應(yīng)判斷各原因之間是否存在因果關(guān)系及性質(zhì)。

(1)各原因之間不存在因果關(guān)系的，前一原因(即誘因)不構(gòu)成“近因”。(案例：保險(xiǎn)船舶因大霧偏離航線擱淺受損，本案近因是大霧導(dǎo)致船舶擱淺，超載和不適航與大霧沒(méi)有因果關(guān)系不是近因。)

(2)各原因之間存在因果關(guān)系的，則應(yīng)判斷因果關(guān)系的性質(zhì)。A、不存在必然因果關(guān)系的不構(gòu)成“近因”。(案例：保險(xiǎn)車輛遭受暴雨泡浸氣缸進(jìn)水，強(qiáng)行啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)受損，近因是強(qiáng)行啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)，暴雨并不必然導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)受損而不是近因。)B、存在必然因果關(guān)系的構(gòu)成“近因”。(案例：著名的艾思寧頓訴意外保險(xiǎn)公司案中，被保險(xiǎn)人打獵時(shí)從樹(shù)上掉下來(lái)受傷，爬到公路邊等待救援時(shí)因夜間天冷又染上肺炎死亡，肺炎是從樹(shù)上掉下來(lái)的意外事故之必然，因而是近因。)C、是否存在必然因果關(guān)系有爭(zhēng)議的，則取決于法官自由裁量。(案例：投保人被車輛碰擦，送往醫(yī)院后不治身亡，死亡原因是心肌梗塞，車禍?zhǔn)欠袷切募」Ｈ恼T因，即構(gòu)成死亡的近因取決于法官自由裁量。)