機動車輛投保單(樣式一)

　　投保人：　　　　　　　　　投保單號碼：
　　

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　　│　　　　項　　│廠牌│牌照│發(fā)動│使用│噸位│車輛損失險│第三者責任│　　車輛損失數(shù)　　　　│第三者│附加險│保費│
　　│　　　　　　　│型號│號碼│機號│性質│或座├──┬──┤險每次事故├──┬──┬──┬──┤責任險├───┤合計│
　　│　 總　　　目 │　　│　　│　　│　　│位　│重量│保險│最高賠償額│基本│費率│保費│保費│保　費│　　險│(元)│
　　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│價值│金額│　　　　　│保險│(元)│(元)│小計│ (元) ├───┤　　│
　　│　　　　計　　│　　│　　│　　│　　│　　│(元)│(元)│　　　　　│(元)│　　│　　│(元)│　　　│ 保費 │　　│
　　│序　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│ (元) │　　│
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　　│　 號　　　　 │—　│—　│—　│—　│—　│—　│　　│　 —　　 │　　│ — │　　│　　│　　　│　　　│　　│
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　　│總保險金額：人民幣(大寫)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────────────────────────────────────┤　　車輛總數(shù)：　輛　　　　│
　　│總保險費：人民幣(大寫)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　本投保人茲聲明上│　　本投保單不經(jīng)本公司簽章不│
　　│　　　　　自　　年　　月　　日起　　　　　　　　　│　　　　　│述各項均屬事實，并同│發(fā)生法律效力?！　　　　　　々?br />　　│保險期限：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│意作為訂立保險合同的│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　至　　年　　月　　日時二十四時止　　　　│　　　　　│根據(jù)?！　　　　　　々Α　≈袊嗣癖ｋU公司　　　　│
　　├─────────────────────────┤特別約定：│　　　　　　　　　　│　　簽章　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　投保人簽章　　　│　　　　 年　月　日　　　　 │
　　│地　址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　年　月　日　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│電　話：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│聯(lián)系人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│開戶銀行：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│銀行賬號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　注意：
　　1．黑框內(nèi)各項由投保人填定。經(jīng)(副)理：　　　　　　　　　　　經(jīng)辦人：
　　2．“使用性質”：分別按“機關自用”、“企業(yè)自用”、“私人自用”、“營業(yè)運輸”、“私營運輸”、“個人承包”大類相應填寫。