建立和實施國家基本藥物制度是黨中央、國務院保障群眾基本用藥、提高全民健康水平的重大決策，是降低群眾基本用藥負擔的重要舉措，是當前推進醫(yī)改工作的關鍵環(huán)節(jié)和近期醫(yī)改五項重點任務之一。為深入了解基本藥物制度實施情況，近期國家發(fā)展改革委派出調查組，赴廣東、湖南兩省及所轄7個縣（區(qū)）多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室進行了實地調研。

實施基本藥物制度取得積極成效

湖南、廣東兩省堅決落實黨中央、國務院關于實施國家基本藥物制度的戰(zhàn)略舉措，強化組織實施、堅持改革創(chuàng)新，全力推進基本藥物制度建設，目前已取得階段性成效。

國家基本藥物制度扎實有序推進。2010年1月31日前，湖南省已在全省14個市州36個試點縣（縣級市、市轄區(qū)）587個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實施了基本藥物制度，覆蓋全省128個縣市區(qū)的30％。所有試點機構全部配備和使用國家基本藥物、實行以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購、全省招標確定藥品流通企業(yè)統(tǒng)一配送、所有基本藥物均“零差率”銷售。廣東省制定了《國家基本藥物制度實施方案》，明確今年3月1日前在珠江三角洲地區(qū)（不含肇慶）8市1358家政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，其余12個地市各選擇一個縣的全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施，全部完成將達到54%的比例。

湖南省積極探索建立統(tǒng)籌協(xié)調的組織實施機制和銜接配套的運行機制，確保基本藥物的定價、招標、配送、使用、補償和報銷等各個環(huán)節(jié)相互銜接、配套推進，并安排專項經(jīng)費5000萬元啟動改革。廣東省研究探索拓寬補償渠道，規(guī)定試點醫(yī)療機構因零差率銷售而減少的藥品收入，由財政補助30％，基本醫(yī)療保障基金補償70％。部分地方還探索建立了分級制定用藥目錄、優(yōu)化醫(yī)保報銷程序、將社區(qū)衛(wèi)生服務站作為公立醫(yī)院的分支機構統(tǒng)一管理等多種方式，積極推進基本藥物制度的實施。

基本藥物零售價格大幅下降。湖南省價格主管部門通過深入調研，摸清情況，擬定了296個品種2740個劑型規(guī)格的國家基本藥物投標報價指導價格，并通過網(wǎng)上藥品集中采購最終確定基本藥物最高零售價（包含配送費用），與基本藥物制度實施前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構零售價格對比，平均降價幅度達47.12％。如注射用頭孢曲松鈉（1g）的價格從10元降至1.9元，降幅達81％；阿莫西林膠囊（20粒/盒）的價格從10元降至5.6元，降幅達44％。廣東省對860個基本藥物補充劑型及時制定公布零售指導價格，其中降價的品規(guī)占92％，平均降幅達13％。

群眾就醫(yī)費用負擔明顯減輕。湖南省按照2009年全省農村藥費支出總額匡算，實施基本藥物制度后，36個試點縣整體減負約9億元，農民年人均減少支出約50元。據(jù)調查，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診就診量明顯增加，人均門診費、住院費明顯下降。永州市冷水灘區(qū)測算，全區(qū)次均門診醫(yī)藥費用下降36％。株洲縣雷打石中心衛(wèi)生院的日均住院費用下降64.8％。邵東縣砂石衛(wèi)生院因重感冒住院的患者趙子軒1月25日的住院費用為64元，實施基本藥物制度后的第一天即1月26日，住院費用降為38.9元，節(jié)約費用25.1元。群眾普遍反映，實施國家基本藥物制度讓老百姓真正得到了實惠。

實施基本藥物制度面臨的問題和困難

國家基本藥物品種難以完全滿足群眾用藥需求。據(jù)調查，基本藥物制度實施前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常用藥品一般達到400至500種左右。目前，國家基本藥物目錄只公布了307種藥品，除去抗艾滋病用藥、國家規(guī)劃免疫用藥、計劃生育用藥，以及國家實行特殊管理的麻醉和一類精神藥品，真正可供鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療使用的藥品只有256種。雖然政策允許地方對基本藥物目錄進行增補，但由于涉及財政負擔問題，地方一般不愿或沒有進行增補。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院反映，一些農村原先的常用藥、低價藥等，如小兒感冒沖劑、風濕膏藥、紅花油、燙傷膏、跌打丸等藥品均未列入目錄。而此前新農合規(guī)定的藥品報銷品種達到600種左右，因此部分群眾抱怨現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院買不到過去常用的藥品，或是新農合規(guī)定可以報銷的藥品。一些防治地方病的特殊用藥、中草藥、民族藥管理尚未明確，不僅給治療地方病帶來困難，還會使一些具有特殊療效的傳統(tǒng)醫(yī)藥技術失傳。此外，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模較大、功能較全、服務范圍較廣，已能開展多種手術。如中山市小欖鎮(zhèn)人民醫(yī)院已接近三甲醫(yī)院水平，全年收入達3.5億，常用藥品達1200種。若嚴格執(zhí)行基本藥物目錄規(guī)定品種，將嚴重制約其服務能力、診療效果和功能發(fā)揮，也會給群眾就近就醫(yī)帶來不便，患者不得不向上一級醫(yī)院轉移。

基本藥物零差率銷售導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行經(jīng)費出現(xiàn)巨大缺口。在長期“以藥補醫(yī)”的體制下，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要靠賣藥生存。據(jù)調查，基本藥物制度實施前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入占總收入的50％以上，有的甚至達到80％。其實際藥品加成率一般在30％至50％之間。取消藥品加成，實施基本藥物零差率銷售后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行經(jīng)費出現(xiàn)巨大缺口。如何補償、由誰補償這部分缺口，從而保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常運轉和醫(yī)務人員待遇不降低，成為各地面臨的最大難題，也是一些地區(qū)觀望、猶豫的最主要原因。湖南省安排臨時性的專項經(jīng)費5000萬元啟動改革，廣東省準備按照15％的加成率進行補償。但據(jù)我們實地調查，這遠不足以彌補鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品加成損失。據(jù)株洲、永州、郴州等地測算，僅實施基本藥物零差率銷售一項，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需補貼50至100萬元，每縣每年財政支出因此需增加1200萬元左右。目前，湖南、廣東兩省均選擇財政收入較好的縣區(qū)市進行試點，完成覆蓋30％地區(qū)的目標尚顯吃力。以其他縣市捉襟見肘的財政狀況，要實現(xiàn)今年底覆蓋60％，進而2011年全覆蓋的目標，如果沒有中央財政的大力支持，幾乎不太可能，即使依靠行政命令勉強實施也難以持續(xù)。

片面追求基本藥物價格低廉對醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展產生負面影響。目前，多數(shù)省份在實施基本藥物制度的時候，將目標定位在不過分增加財政負擔的同時，盡可能減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，實現(xiàn)這一目標的唯一出路就是大幅度降低基本藥物的價格。如湖南省基本藥物的平均降價幅度為47.12％，廣東省47.3％的藥品降幅達10％～80％。部分地方同志認為，在世界醫(yī)藥技術不斷創(chuàng)新的今天，不考慮質量和療效，片面追求基本藥物價格低廉，大量采購和使用低價藥品，不僅會對藥品生產流通企業(yè)乃至整個醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展產生巨大的負面影響，在某種意義上也是一種倒退。如廣東省一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)目前用藥質量和層次已經(jīng)較高，強制推行使用價格低廉、療效一般的基本藥物難度較大。此外，從藥物經(jīng)濟學的角度看，日均費用的降低并不能完全代表醫(yī)藥總費用的減少，還應考慮治療的總天數(shù)和服用藥品的數(shù)量、療效等因素。由于價格低廉的基本藥物幾乎無利可圖，目前一些地方出現(xiàn)生產流通企業(yè)雖然中標，但不生產、不供應、不配送的情況。長遠來看，單純降低基本藥物價格的弊端，一是不利于國家制藥科技的創(chuàng)新和制藥水平的提高；二是不利于促進診療技術的提升；三是不利于廣大群眾享受到質量優(yōu)良、療效顯著的藥品，最終也將影響到醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展和基本藥物制度實施的效果。

基本藥物生產、供應、使用及報銷機制尚不配套。一是多家生產，價格懸殊。如某省同時有7家藥品生產企業(yè)中標同一規(guī)格和劑型的氨芐西林（1g，凍干粉針），最低價格為0.88元，最高價格為2.5元，兩者相差2.8倍，易使群眾產生誤解。二是多家配送、職責不清。目前湖南省通過招標確定了200多家配送企業(yè)，但是部分縣市在選擇配送商時往往“劃地為牢”，制定若干條款限制外地企業(yè)進入，不利于降低配送成本，也導致生產企業(yè)和當?shù)卮_定的配送企業(yè)銜接不暢、職責不清，部分藥品品種供應斷檔現(xiàn)象時有發(fā)生。少數(shù)配送企業(yè)對醫(yī)療機構采購價格低廉的品規(guī)以缺貨為由不予配送，甚至以高價品規(guī)替換。三是基本藥物和非基本藥物并存使用。由于目前政策并不十分明確，廣東省大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在基本藥物和非基本藥物同時使用，并且執(zhí)行不同的加價率標準的情況。四是報銷機制未變，保費大量結余。實行基本藥物制度后，藥品價格和患者看病就醫(yī)費用均大幅降低，但各類醫(yī)保的住院報銷起付線卻未相應降低，患者權衡之后往往選擇門診治療，導致基層醫(yī)療機構門診量大幅增加而住院量大幅降低，加上報銷比例也未相應提高，醫(yī)?；鸾Y余增加，患者卻沒有相應享受到醫(yī)保實惠。

農村基層醫(yī)務人員普遍存在隱憂。調查中我們感受到，農村基層醫(yī)務人員對國家實施基本藥物制度給群眾帶來好處給予充分肯定的同時，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展前景和自身待遇問題普遍存在后顧之憂，主要表現(xiàn)在：一是財政補償能否持續(xù)不明確。目前在實施基本藥物制度的試點地區(qū)，財政補償均以預撥的形式體現(xiàn)，并沒有明確的結算標準，并且財政補償沒有列入預算范圍，沒有形成制度，人為因素較多，彈性較大，加之目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重新核定人員編制工作進展緩慢，績效工資考核辦法遲遲不能出臺，醫(yī)務人員擔心財政補償不到位，影響機構正常運行，影響個人收入水平。二是醫(yī)療事故賠償機制不健全。醫(yī)療屬于高風險行業(yè)，醫(yī)療事故風險不可避免。藥品銷售零差率后，基層醫(yī)療機構創(chuàng)收能力下降，如果沒有醫(yī)療事故賠償機制，將影響到基層醫(yī)務人員的服務積極性。三是村醫(yī)“邊緣化”影響農村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡基礎。目前，湖南、廣東兩省均未將村衛(wèi)生室納入基本藥物零差率銷售范圍。隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品價格大幅下降，以及新農合報銷范圍等方面的原因，村衛(wèi)生室的就診人數(shù)和收入水平明顯減少，生存狀況普遍堪憂，長此下去將對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)定和農村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡的運行造成較大影響。

此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構還有一些遺留問題亟待解決。基本藥物制度實施前，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構均是負債經(jīng)營，債務數(shù)額較大?；舅幬锪悴盥输N售后，已經(jīng)失去償債能力。據(jù)湖南省株洲縣統(tǒng)計，全縣19家試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的負債總額達1485.44萬元。邵陽、邵東兩縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前藥品欠款達2000萬元以上。遺留的債權債務等問題若不妥善解決，必然存在法律風險，影響今后基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的良性運轉。

政策建議

落實財政投入責任，建立多渠道補償機制。一是明確財政投入主體和標準。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用基本藥物并全部實行零差率銷售，嚴格意義講，是一項社會福利制度，應由政府切實承擔起財政投入的責任。考慮到地方財政壓力，建議將基本藥物零差率的財政補償由各省負責，省、市、縣共同負擔的現(xiàn)狀，調整為由中央和省級財政負責，并列入財政預算，明確補償標準，切實保障資金及時到位，保證基本藥物制度持續(xù)推進。二是探索建立多渠道的補償機制。由于基本藥物實行零差率后，各項醫(yī)療保障基金的藥品費用負擔相應減輕，醫(yī)保基金結余增加，應通過提高報銷水平和報銷限額、降低報銷起付線等方式，積極探索建立醫(yī)?；饘嵤┗舅幬镏贫鹊闹С盅a償機制。在確保安全規(guī)范的前提下，做到基金收支基本平衡，略有結余，避免基金滯留過多。此外，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的遺留債務，應及時清理并明確由財政專項補助逐步償還。

調整完善基本藥物品種，制定分類指導目錄。一是動態(tài)調整、完善品種。按照從嚴控制、動態(tài)調整的原則，應在充分聽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員意見的基礎上，根據(jù)實際用藥需求，及時調整完善基本藥物品種。二是區(qū)別對待、分類指導。據(jù)調查，目前我國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構規(guī)模、設備水平、業(yè)務范圍、服務能力差別極大。有的只能開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，有的已達二甲醫(yī)院水平，業(yè)務收入也從百萬元到上億元不等。如果按統(tǒng)一目錄配備使用基本藥物，實行“一刀切”式管理，顯然不符合實際情況。建議根據(jù)規(guī)模、功能和業(yè)務量等指標，細分基層醫(yī)療機構層級，并制定分類指導目錄。三是自主微調、留有空間。建議允許基層醫(yī)療機構在一定比例范圍內，自行增補少量價格低廉的常用藥、中草藥、民族藥，滿足當?shù)厝罕姷挠盟幮枨蟆?/p>

創(chuàng)新體制機制，重構基本藥物購銷模式。以建立和實施國家基本藥物制度為契機，從宏觀層次創(chuàng)新體制機制，重構基本藥物購銷模式。一是招標確定基本藥物定點生產企業(yè)。為改變當前藥品生產企業(yè)“多小散亂”，低水平重復建設嚴重的局面，提高藥品生產流通的規(guī)模效益，建議通過招標方式確定基本藥物生產企業(yè)實行定點生產，引導和鼓勵企業(yè)走規(guī)?；F(xiàn)代化的道路。二是科學設定藥品招標評價體系。建議采用“兩個信封”招標的方法，“先招質量，再招價格”，即招標時將技術標書和價格標書分開，只有當技術標書達到政府規(guī)定的標準后（如制藥企業(yè)的合法性、藥品質量、生產規(guī)模、技術能力、職工資質、年資金周轉率等），價格標書才公開，從中選擇價低者中標。三是集中采購、統(tǒng)一配送。建議對基本藥物采取由省一級集中采購，市一級統(tǒng)一配送的方式，確?；鶎有l(wèi)生機構藥品使用的安全性與便捷性。

充分調動基層醫(yī)務人員積極性，提高服務質量。基層醫(yī)務人員的工作積極性，直接關系到醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務質量，關系到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革能否持續(xù)。一是確保醫(yī)務人員待遇不降低。明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能定位，突出公益性質，加大財政投入，確保醫(yī)務人員的工資待遇不因實施基本藥物制度而降低。二是盡快核定編制并建立績效考核機制。結合實際服務人口和當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平合理定編，科學制定績效考核標準，逐步建立和完善各項獎懲制度，吸引更多優(yōu)秀人才到基層工作，提高基層衛(wèi)生醫(yī)療機構提供公益服務的能力和水平。三是依據(jù)實際情況解決鄉(xiāng)村醫(yī)生問題。建議將村衛(wèi)生室納入新農合報銷范圍，或者直接將村衛(wèi)生室納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行一體化管理。

加強監(jiān)督檢查，確?；舅幬镏贫嚷涞綄嵦帯Ｒ皇羌訌娯斦度肭闆r的監(jiān)督檢查。加大對基本藥物制度財政投入落實情況的督促檢查，確保財政資金落實到位并及時發(fā)放。二是加強基本藥物生產、供應和使用的監(jiān)督檢查。強化基本藥物質量監(jiān)控，保證群眾用藥安全。完善基本藥物招標配送管理，對投標后不供應中標藥品、不按合同約定配送藥品的生產流通企業(yè)應予以嚴懲。積極推行基層醫(yī)療機構計算機信息化、網(wǎng)絡化管理，實時監(jiān)控用藥情況，確?；舅幬锏呐鋫涫褂谩Ｈ羌訌娀舅幬飪r格執(zhí)行的監(jiān)督檢查。建議全面推行湖南省“五個一”做法。即每個基層醫(yī)療機構一本《基本藥物價格實用手冊》、一張價格公示表、一套管理信息系統(tǒng)、一名物價員、每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城市社區(qū)一名價格監(jiān)督員，完善社會監(jiān)督。同時，加強醫(yī)療服務價格的監(jiān)督檢查，防止基本藥物價格“降下去”，醫(yī)療服務價格“漲起來”。

（作者單位：國家發(fā)展改革委價檢司價格檢查處）