1 醫(yī)療文書的書寫要做到“全面細(xì)致”
患者到醫(yī)院就診,醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)全面地記錄患者診治過程中的每一個(gè)細(xì)節(jié),包括主要的既往史,詳細(xì)的現(xiàn)病史、查體、輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查,詳細(xì)的醫(yī)囑、手術(shù)記錄以及詳細(xì)的病情變化等。根據(jù)新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,患者到醫(yī)院就診,患者和家屬就具有對自身病情發(fā)展、變化及診療可能導(dǎo)致的后果、疾病的預(yù)后等情況知情的權(quán)利。作為醫(yī)院,應(yīng)當(dāng)將治療方案、危險(xiǎn)性、可能出現(xiàn)的后果等情況如實(shí)告知患者和家屬。在病程記錄中,對病人的知情權(quán)應(yīng)該全面地體現(xiàn)和詳細(xì)地記載,必要時(shí)要有病人或其家屬的簽字,這種簽字應(yīng)該包括是否接受或拒絕某種治療方案,以及愿意承擔(dān)接受或拒絕此治療方案后可能出現(xiàn)的各種結(jié)果。如果醫(yī)院僅將病情如實(shí)記錄在病歷上,而沒有履行告知義務(wù),則構(gòu)成對患者知情權(quán)的侵犯,也使自己在醫(yī)療糾紛時(shí)處于不利地位。這種知情同意簽署制度主要用于有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)治療、輸血、有創(chuàng)檢查,以及終末期疾病的搶救和醫(yī)療上應(yīng)該進(jìn)行的治療而患者或家屬拒絕接受治療等情況。完善的知情同意簽署制度可以避免許多不必要的醫(yī)療糾紛。
2 醫(yī)療文書的書寫要做到“及時(shí)準(zhǔn)確”
入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄等醫(yī)療文書的書寫都有明確的時(shí)限,因此各類醫(yī)療文書的書寫都必須在醫(yī)療規(guī)章制度規(guī)定的期限內(nèi)完成。當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生后,醫(yī)院提供給事故鑒定委員會和法庭的各種醫(yī)療文書應(yīng)該是在醫(yī)療行政部門規(guī)定的時(shí)間內(nèi)所完成的,而不是補(bǔ)寫或補(bǔ)記的。對于手術(shù)病人來說,術(shù)后可能會出現(xiàn)各種不適或并發(fā)癥,如果手術(shù)記錄沒有及時(shí)完成,對于其他值班醫(yī)生來說也不易正確處理患者的不適或并發(fā)癥,在醫(yī)療糾紛發(fā)生后,病歷被封存,這種補(bǔ)記的手術(shù)記錄也不具備法律效力。對于急診搶救病人來說,新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定,病人搶救時(shí)來不及做記錄的,必須在搶救后10h內(nèi)補(bǔ)記,但這種補(bǔ)記經(jīng)常會出現(xiàn)搶救記錄漏記很多,在用藥種類及量、患者的病情變化與準(zhǔn)確的用藥時(shí)間、醫(yī)生的搶救記錄和護(hù)士的護(hù)理搶救記錄等方面經(jīng)常會出現(xiàn)混亂現(xiàn)象,使得在病人傷殘或死亡后的司法調(diào)查中不利于醫(yī)院,有醫(yī)療措施不到位或不當(dāng)?shù)南右?。對于門診病人來說,部分門診醫(yī)生習(xí)慣于在聽完病人的主訴后,開出一系列檢驗(yàn)檢查單和影像檢查單,不寫門診病歷,讓病人先檢查,等檢查結(jié)果回報(bào)后再補(bǔ)做記錄。如果病人在檢查過程中發(fā)生意外,空白的門診病歷記錄就可能成為醫(yī)療過失行為的證據(jù)。因此,強(qiáng)調(diào)各種醫(yī)療文書應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確完成。
3 醫(yī)療文書的書寫要具有“高度責(zé)任”
參與完成每一份醫(yī)療文書的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有高度責(zé)任心,認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成好醫(yī)療文書的書寫。要認(rèn)真執(zhí)行三級檢診制度,各級醫(yī)生要認(rèn)真履行職責(zé)。醫(yī)療文書的完成必須由具備相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員依職務(wù)行為做出,同時(shí)要求醫(yī)務(wù)人員親自參加診療過程。如果是由實(shí)習(xí)醫(yī)生寫的記錄,必須由經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行審查補(bǔ)充,在確認(rèn)記錄的準(zhǔn)確性和完整性后簽名,才具備法律效力。如由不具備合法行醫(yī)資格的人員記錄,即使記錄內(nèi)容真實(shí)全面,也不能成為法律證據(jù)。目前,在很多醫(yī)療單位存在著下級醫(yī)生代替上級醫(yī)生完成上級醫(yī)生應(yīng)該完成的書寫內(nèi)容,并且上級醫(yī)生也不很好地審查就貿(mào)然簽字。這樣就會出現(xiàn)因下級醫(yī)生業(yè)務(wù)能力所限而寫出與真實(shí)情況不一致的醫(yī)療文書,導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。因此,三級檢診制度不能僅僅落實(shí)在病人診治上,在醫(yī)療文書的書寫上也應(yīng)該有體現(xiàn)。
4 醫(yī)療文書的書寫要做到“真實(shí)有效”
真實(shí)性是醫(yī)療文書最基本的要求。醫(yī)護(hù)人員在書寫醫(yī)療文書時(shí)必須按照檢查、診斷和治療等過程中客觀實(shí)際情況如實(shí)記錄,要做到尊重科學(xué)、注重客觀事實(shí)、認(rèn)真負(fù)責(zé)地記錄每一份病歷?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定:嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷資料。涂改和偽造的病歷在醫(yī)療糾紛發(fā)生后的醫(yī)療訴訟過程中,不但不會作為醫(yī)方無醫(yī)療事故和無醫(yī)療過錯(cuò)而被法院所接受,而且還會被患方作為指控醫(yī)方的證據(jù),同時(shí)還會因?yàn)檫@些行為本身就是違法行為而受到法律的懲處。修改病歷和涂改、偽造病歷有著本質(zhì)的區(qū)別,前者是在醫(yī)療過程中對醫(yī)療文書的進(jìn)一步的完善和對客觀事實(shí)的進(jìn)一步反映;后者是醫(yī)護(hù)人員為了某種目的而對診療過程中客觀事實(shí)的篡改?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：在醫(yī)療文書的書寫過程中出現(xiàn)的錯(cuò)字,應(yīng)當(dāng)用雙劃線在錯(cuò)字上標(biāo)記后記錄上正確的文字,并簽名；上級醫(yī)務(wù)人員修改下級醫(yī)務(wù)人員的病歷時(shí),在修改后要注明日期并簽名;所有修改的醫(yī)療文書要保持原有記錄清晰可辨。因?yàn)橄录夅t(yī)務(wù)人員受業(yè)務(wù)水平所限,在記錄過程中難免有不正確的地方,這就要求上級醫(yī)務(wù)人員必須及時(shí)審查和修改,確保每一份醫(yī)療文書的真實(shí)性。這種修改是診療過程中客觀事實(shí)的文字表現(xiàn),所形成的證據(jù)在醫(yī)療糾紛的訴訟中是合法的證據(jù)。
