在新醫(yī)改承前啟后、攻堅克難的2010年，主政一方的醫(yī)改要員們在關(guān)注思考哪些問題，引人注目

5月12日上午8:30。國家行政學(xué)院會議中心二層會議廳。

為期10天的“省部級領(lǐng)導(dǎo)干部深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”專題研討班正式開班。這是新一輪醫(yī)改實施一年來，中央組織部、國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、國家行政學(xué)院共同舉辦的一次高規(guī)格研討班。

該班班主任告訴《瞭望》新聞周刊：“這40位學(xué)員皆是各省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)負(fù)責(zé)人、中央和國家機(jī)關(guān)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人，他們肩負(fù)著醫(yī)改的重任，從某種意義上說，醫(yī)改要靠他們?nèi)ヂ鋵??！?/p>

本刊記者看到，承擔(dān)授課任務(wù)的“教師”陣容豪華，包括衛(wèi)生部部長陳竺，衛(wèi)生部黨組書記、副部長張茅，財政部副部長王軍，人力資源和社會保障部副部長胡曉義，國家信息化專家咨詢委員會常務(wù)副主任周宏仁，中科院-清華大學(xué)國情研究中心主任胡鞍鋼，中華醫(yī)學(xué)會副會長劉俊，北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲等。其中，劉俊、李玲曾是2006年中共中央政治局第三十五次集體學(xué)習(xí)時的主講人。

在新醫(yī)改承前啟后、攻堅克難的2010年，主政一方的醫(yī)改要員們在關(guān)注思考哪些問題，引人注目。

  藥價“攔路”

5月16日，央視《每周質(zhì)量報告》披露，一種出廠價只有15.5元的癌癥輔助治療藥物——蘆筍片，在湖南湘雅二醫(yī)院的銷售價格高達(dá)213元，去除成本后，利潤高達(dá)近13倍。

在醫(yī)改節(jié)骨眼上出現(xiàn)的“暴利藥”故事，引發(fā)輿論劇烈反響。評論旋即指出，“這是一個與搶劫沒有區(qū)別的利潤率”；更有人追問：新醫(yī)改已逾1年，為何還沒管住天價藥？

研討班學(xué)員、國家食品藥品監(jiān)督管理局副局長邊振甲對蘆筍片事件的思考是，“關(guān)鍵要打破藥品流通環(huán)節(jié)的利益鏈條。”

據(jù)報道，蘆筍片價格攀升的軌跡大致是：湖南某醫(yī)藥公司以15.5元從川大華西藥業(yè)股份有限公司購入蘆筍片后，按30元～40元的價格銷售給唯楚醫(yī)藥公司，唯楚醫(yī)藥公司轉(zhuǎn)手將其以185.22元的價格掛上采購網(wǎng)，湖南湘雅二醫(yī)院采購該藥后加價15%，按物價部門限定的最高銷售價213元向患者出售。

分析可知，在醫(yī)藥配送公司到醫(yī)院這一流通環(huán)節(jié)，藥品“升值”最大，產(chǎn)生了140元～150元的利潤空間。而藥品出廠價與其在醫(yī)院銷售價的巨大差距，就是公眾非常熟悉且詬病不止的“藥價虛高”。

邊振甲在研討中說：“蘆筍片事件再次說明，當(dāng)前藥品生產(chǎn)企業(yè)的利潤空間是有限的，蘆筍片的出廠價只是15.5元，關(guān)鍵要把流通環(huán)節(jié)虛高的水分?jǐn)D出來?，F(xiàn)在流通環(huán)節(jié)比較多，又是批發(fā)商，又是醫(yī)藥代表，又是醫(yī)生。”

新醫(yī)改則試圖用建立基本藥物制度、逐步改革或取消藥品加成等措施治理“藥價虛高”。

輿論普遍認(rèn)為，醫(yī)改實施一年來，與基本藥物制度相關(guān)的政策文件密集出臺，基本藥物制度建設(shè)被認(rèn)為是2009年醫(yī)改的最大亮點(diǎn)。

《人民日報》報道稱，截至2010年2月底，基本藥物制度已經(jīng)在全國1030個縣（市、區(qū)）的近2萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、8000多個政府辦社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施。“從已經(jīng)實施基本藥物制度的地區(qū)看，基本藥物銷售價格下降幅度平均在30%左右?！?/p>

研討班學(xué)員、寧夏回族自治區(qū)政府副主席姚愛興介紹說，寧夏在實施藥品統(tǒng)一招標(biāo)采購改革后，創(chuàng)新藥品統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價格的“三統(tǒng)一”模式，并在此基礎(chǔ)上，使農(nóng)民享受到“一元錢就近看病”的服務(wù)。

就在基本藥物制度高歌猛進(jìn)之時，蘆筍片事件暴露出的虛高作價等問題，不啻為一瓢冷水，令社會再次體會到醫(yī)改的艱巨復(fù)雜。

研討班學(xué)員、河北省委常委、常務(wù)副省長付志方說，從醫(yī)改的5項重點(diǎn)任務(wù)看，基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，這3項工作相信會是一個皆大歡喜的局面?！瓣P(guān)鍵是我們能不能順利實施基本藥物制度、能不能順利推進(jìn)公立醫(yī)院改革這兩大難點(diǎn)?！?/p>

付志方表示，以基本藥物制度來看，“衡量基本藥物制度是不是成功、有沒有成效，就是看能不能完善基本藥物的招標(biāo)采購辦法，通過合理的藥品價格機(jī)制減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。這是一個核心問題，也是我們當(dāng)前的攔路虎?！?/p>

北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱北醫(yī)三院）院長陳仲強(qiáng)在研討班現(xiàn)場教學(xué)時說：“我們的體會是，如果按照我們自己的管理手段，我們能把藥品等的價格再向下壓一塊?，F(xiàn)在政府替我們做了事，但說實在話，招標(biāo)的結(jié)果比我們原來的結(jié)果還是偏高一點(diǎn)。”

研討班一位學(xué)員認(rèn)為，國家應(yīng)該研究對基本藥物實行國家定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送、直接供應(yīng)，這樣“成本最低、效率最高、效果最好”。

這實際是2008年10月發(fā)布的新醫(yī)改方案征求意見稿的內(nèi)容。相關(guān)表述曾遭到“重回計劃體制”、“統(tǒng)購統(tǒng)銷”等質(zhì)疑。

“我們現(xiàn)在走的實際是以省為單位統(tǒng)一采購的路，但目前來看，省級招標(biāo)還沒有收到太多實效?！鄙鲜鰧W(xué)員說。

付志方提出，目前新醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)行一年，其時間表、路線圖都已公之于世，現(xiàn)在的形勢是“背水一戰(zhàn)、勢在必行、務(wù)求成功”，但對醫(yī)改的5項重點(diǎn)任務(wù)，不能平均用力，“當(dāng)務(wù)之急是在全面推進(jìn)醫(yī)改五項任務(wù)的同時，下更大的功夫抓好基本藥物制度和公立醫(yī)院改革這兩大難點(diǎn)?！?/p>

  補(bǔ)償“缺口”

一個普遍的共識則是，補(bǔ)償是公立醫(yī)院改革的要害。特別是新醫(yī)改方案提出逐步取消公立醫(yī)院藥品加成，以降低患者藥品負(fù)擔(dān)后，由此產(chǎn)生的“缺口”怎么彌補(bǔ)，至今未有定論。

陳仲強(qiáng)透露，北醫(yī)三院2000年～2009年收入來源顯示，醫(yī)療收入占53%，藥品收入占40%，財政補(bǔ)助收入占5%，其他收入占2%。

換言之，一旦要求醫(yī)院不再“以藥補(bǔ)醫(yī)”，僅北醫(yī)三院一家醫(yī)院就將面臨巨大的毛利缺口——這個數(shù)字在2007年是8169萬元，在2009年是11622萬元。

而政府財政投入不足、醫(yī)院收入主要依靠藥品的現(xiàn)象，則是中國公立醫(yī)院共同的尷尬。

陳仲強(qiáng)說：“在國家費(fèi)用控制不斷加強(qiáng)、監(jiān)管力度不斷加大、醫(yī)院運(yùn)行成本不斷上漲的情況下，我們感到，醫(yī)院的籌資壓力越來越大?！?/p>

據(jù)陳仲強(qiáng)介紹，目前該院總體運(yùn)行情況是，在全院44個科室中，盈余科室16個，基本持平的科室11個，虧損科室17個，即約1/3多負(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)、不到1/3基本持平、1/3多正運(yùn)行。

陳仲強(qiáng)說，我們的醫(yī)技科室中收支結(jié)余為負(fù)的科室，大部分是政策性扶持科室，“兒科是嚴(yán)重虧損的，職業(yè)病等也是醫(yī)院按政策必須貼錢保留的?！?/p>

而北醫(yī)三院并非泛泛之輩，這家三級甲等醫(yī)院即便是在高手如林的北京醫(yī)療圈內(nèi)，也頗具聲望，其生殖醫(yī)學(xué)中心、脊柱外科等強(qiáng)勢學(xué)科更名滿天下。

陳仲強(qiáng)曾在2008年當(dāng)選“中國醫(yī)院優(yōu)秀院長”。談到醫(yī)院目前的運(yùn)營情況，他形容“自己這個院長像在‘非法集資’，什么時候穿幫我不知道，但現(xiàn)在要滿足醫(yī)院的運(yùn)營卻不得不這么做。”

陳仲強(qiáng)和北醫(yī)三院的窘境，恰是公立醫(yī)院改革“卡脖子”的地方。

數(shù)據(jù)顯示，截至2009年底，中國共有公立醫(yī)院14086家，約占醫(yī)院總數(shù)的71%；2009年，中國公立醫(yī)院診療人次達(dá)17.1億，大致是醫(yī)院總診療人次的92.4%。顯然，公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的“重頭戲”。

綜觀新醫(yī)改方案出臺后的2009年，衛(wèi)生部對公立醫(yī)院提出的改革措施大致有開展臨床路徑試點(diǎn)、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)、在三級公立醫(yī)院推廣預(yù)約掛號等，這些辦法因未能觸及公立醫(yī)院的深層弊端，甚至被認(rèn)為是“隔靴搔癢”之舉。

在“遲滯”的評論聲中，今年2月，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》亮相。這意味著，公立醫(yī)院改革的大戲正式開鑼。16個公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，瞄準(zhǔn)堅持公立醫(yī)院公益性的方向，將各顯本領(lǐng)。

在此次研討班上，談及這項至關(guān)重要的改革，一位沒有參與試點(diǎn)的省級主管領(lǐng)導(dǎo)表示，會“邊等邊看”，因為“公立醫(yī)院改革要付出巨大成本，不是我們不努力，而是我們沒錢”。

付志方強(qiáng)調(diào)，合理的補(bǔ)償機(jī)制是保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行、使其公共服務(wù)能力能夠可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

在他看來，要特別注意對合理補(bǔ)償有所鑒定、有所規(guī)范；同時，一定要形成合力，“把補(bǔ)償全部壓到財政身上不太實際”。

付志方說：“有人認(rèn)為政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不存在壓力，我認(rèn)為是存在的，就是美國也存在，特別是縣級財政非常吃緊，多數(shù)都是吃飯財政。而且，縣級財政面對的不僅是醫(yī)改，還包括教育等多方面的投入，財力異常緊張?！?/p>

因此，付志方主張，政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入必須充分考慮財力的承受能力，“否則，政策出了，要求急了，財力跟不上，到不了位，影響不好”。

  積極性之難

研討班學(xué)員、浙江省副省長鄭繼偉認(rèn)為，在財政的問題之后，最大的問題是如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

他說，比較而言，以前醫(yī)院的公益性差一點(diǎn)，但對調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性卻是最好的，醫(yī)務(wù)人員可以24小時上班，大醫(yī)院開刀到凌晨兩三點(diǎn)都沒有問題?！拔覀兊尼t(yī)改能不能找到一個辦法，既讓醫(yī)院公益性更好，又讓醫(yī)務(wù)人員有積極性，我覺得這非常困難?！?/p>

北醫(yī)三院副院長金昌曉在研討班現(xiàn)場教學(xué)時介紹，該院職工薪酬組成大致包括兩方面：一是工資和津貼補(bǔ)貼，二是績效獎金和加班夜班費(fèi)等。前者，“嚴(yán)格按照事業(yè)單位工資制度執(zhí)行”，后者，“醫(yī)院自主考核發(fā)放，是醫(yī)院有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的主要手段”。

陳仲強(qiáng)透露，該院教授年薪大致30萬，主任醫(yī)師25萬，主治醫(yī)師12萬，護(hù)士10萬，管理人員不到10萬。

陳仲強(qiáng)表示，與醫(yī)務(wù)人員收入對應(yīng)的是，目前該院副高以上職稱人員，除國家規(guī)定的春節(jié)、國慶長假，幾乎95%全年沒有休假，而在教學(xué)醫(yī)院，按照規(guī)定他們可以有兩到四周的假期。此外，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常做手術(shù)直到凌晨，超負(fù)荷工作已成常態(tài)，尤其是臨床、醫(yī)技科室責(zé)任重、風(fēng)險高、勞動強(qiáng)度大，非常辛苦。

金昌曉說，該院職工的薪酬來源主要有財政撥款和醫(yī)院自籌兩種途徑，“財政撥款主要保證離退休人員的工資，而通過提供醫(yī)療服務(wù)獲取收入，占醫(yī)院支出總額的95%，醫(yī)務(wù)人員工資、績效獎金和津貼補(bǔ)貼等基本來源于醫(yī)院自籌?！?/p>

也就是說，醫(yī)務(wù)人員的收入主要靠自己去“掙”。

2008年，時任衛(wèi)生部黨組書記的高強(qiáng)在《健康報》上發(fā)表署名文章《醫(yī)患攜手共建和諧》，文中披露：“現(xiàn)在，各級政府對醫(yī)院的投入平均只有醫(yī)院支出的7%左右，有些大醫(yī)院只占2%～3%，有的甚至要求醫(yī)院上繳部分收入。醫(yī)生的工資福利待遇、醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置基本上都靠醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收解決?！?/p>

高強(qiáng)表示，“這種體制實際上把醫(yī)患雙方推到經(jīng)濟(jì)利益對立的地位。醫(yī)生增加收入，患者就會增加負(fù)擔(dān)；而減輕患者負(fù)擔(dān)，醫(yī)生就會減少收入。”

面對這種體制機(jī)制性困境，陳竺2009年向媒體解釋說，新醫(yī)改的大方向是“堅持公益性、調(diào)動積極性”，這兩者相輔相成?！昂鲆晫︶t(yī)務(wù)人員的支持，‘堅持公益性’難達(dá)目的；而過于強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員待遇，忽視提供基本醫(yī)療服務(wù)的任務(wù)，醫(yī)院的發(fā)展就會跑偏，就會發(fā)展為創(chuàng)收的積極性?！?/p>

李玲強(qiáng)調(diào)，千萬不能考核醫(yī)生的創(chuàng)收能力，要想辦法給醫(yī)生正確的激勵機(jī)制?！叭绻麤]有好的控制費(fèi)用的辦法，不轉(zhuǎn)變醫(yī)院賺錢的經(jīng)營機(jī)制，那只會削弱政府投入的效率?！?/p>

此前曾有輿論質(zhì)疑，農(nóng)村縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在新醫(yī)改后收入迅速增長，一則是國家大舉投入，二則是誘導(dǎo)需求，即“既吃財政、又吃病人”。

衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司副司長聶春雷在2009年7月的新聞發(fā)布會上稱，控制醫(yī)療費(fèi)用的問題，是難點(diǎn)問題，也是重點(diǎn)問題?！耙驗楦黜椺t(yī)療保障制度，它的關(guān)鍵就是要控制好醫(yī)療費(fèi)用。特別是新農(nóng)合籌資這么低的情況下，控制醫(yī)療費(fèi)用更是我們重中之重的一項工作?！?/p>

聶春雷表示，衛(wèi)生部要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制用藥和診療行為，有些省規(guī)定新農(nóng)合報銷目錄之外的藥不能超過一定比例，對診療的范圍也提出一些要求，這些都是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范，實際也是控制醫(yī)療費(fèi)用的措施。

李玲說，現(xiàn)在的問題是，醫(yī)療保障體系單兵突進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)體系沒有跟上，在這種情況下，費(fèi)用控制很難實現(xiàn)。

開放之爭

5月13日，國務(wù)院公布《關(guān)于鼓勵和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見》。與2005年“非公經(jīng)濟(jì)36條”對應(yīng)，這份文件被稱作“新36條”。

“新36條”明確提出，鼓勵民間資本參與發(fā)展醫(yī)療事業(yè)。該文件寫道：“支持民間資本興辦各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參與公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制改組。支持民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)。切實落實非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收政策。鼓勵醫(yī)療人才資源向民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理流動，確保民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人才引進(jìn)、職稱評定、科研課題等方面與公立醫(yī)院享受平等待遇。從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面對各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管，促進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展?！?/p>

而在4月召開的“2010年北京醫(yī)政暨物價工作會議”上，北京市衛(wèi)生局副局長鄧小虹稱，該局將把民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)全行業(yè)管理范圍，促進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。

這些政策傳遞的信息令試圖進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的社會資本頗為興奮。

研討班學(xué)員、江蘇省副省長何權(quán)說，我們不能再走盲目擴(kuò)張大醫(yī)院的老路，應(yīng)該注意調(diào)整結(jié)構(gòu)，研究促進(jìn)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的辦法，扶持一些有水平、有特色的合資、民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有益補(bǔ)充。

“從江蘇省的情況看，民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)還面臨著人才、稅收等方面的瓶頸，這需要國家統(tǒng)一研究，制定政策?！焙螜?quán)說。

在李玲看來，醫(yī)療行業(yè)不應(yīng)該是一個掙大錢的地方。她說，國外的確有一些非常知名的私立醫(yī)院，但那是富人做慈善，富人以個人名義捐樓、捐款，贏得社會尊敬，同時也享受國家的稅收減免?！暗袊烤箷卸嗌儋Y本在進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域時，想的是品牌，想的是誠信，這很難說。同時，醫(yī)療行業(yè)非常特殊，特別需要社會的信任，而醫(yī)院獲得信任非一日之功。”

李玲表示：“鼓勵民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，方向很對，但是，既然民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)是補(bǔ)充，就不應(yīng)把希望寄托在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，這是不切實際的?！?/p>

這是一個頗具爭議的話題。有觀點(diǎn)認(rèn)為，在中國改革開放的年代，極具開放潛力的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，開放程度卻最差，目前恰需要“鯰魚”帶來新鮮氣象。

昔日臺灣民營醫(yī)院打破公立醫(yī)院壟斷、最終實現(xiàn)公眾福利提升的劇目，會再次上演嗎？□張冉燃張士恭