代理詞（二審）
審判長(zhǎng)、合議庭
受本案患者家屬委托，我擔(dān)任本案四原告與北京市第六醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案的二審代理人，現(xiàn)對(duì)本案發(fā)表如下代理意見：
本案中的受害者于2011年2月14日下午13點(diǎn)18分當(dāng)時(shí)只是感覺腿疼，走路有些不舒服，到被告醫(yī)院急診治療，后來轉(zhuǎn)至CCU病房，至16點(diǎn)15分死亡。從入院到死亡只有3個(gè)小時(shí)，請(qǐng)法庭注意的是患者入院時(shí)并非那種情況非常危急，立即有生命危險(xiǎn)的狀況。在經(jīng)過被告3個(gè)小時(shí)治療后患者死亡了，醫(yī)院負(fù)有無法推缷的責(zé)任。
一、北京市第六醫(yī)院在診療過程中存在過錯(cuò)。
過錯(cuò)一：被告的藥物使用不當(dāng)。
造成受害人死亡的主要原因是沒有合理，謹(jǐn)慎的使用藥物。短時(shí)間大劑量使用“氯吡格雷”“艾司洛爾”“咪達(dá)唑侖”“嗎啡”“鹽酸腎上腺素注射液”“低分子肝素抗凝”。
1、氯吡格雷說明書上明確推薦：對(duì)于年齡超過75歲的患者，不使用氯吡格雷負(fù)荷劑量, 氯吡格雷的過量使用可能會(huì)引起出血時(shí)間的延長(zhǎng)以及出血并發(fā)癥（請(qǐng)?jiān)斠娮C據(jù)七說明）。成人和老年人推薦劑量為每天75mg，而被告在3小時(shí)內(nèi)卻用去300mg超過劑量的數(shù)倍用藥量；
2、咪達(dá)唑侖注射液說明的劑量為0.05—0.075mg，老年串劑量酌減，而被告卻給患者用量為2mg（詳見證據(jù)四和醫(yī)囑單說明）；
3、嗎啡注射液說明書中明確注明：“本品為純粹的阿片受體激動(dòng)劑，有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)也有明顯的鎮(zhèn)靜作用；并有鎮(zhèn)咳作用；對(duì)呼吸中樞有抵制作用；使其對(duì)二氧化碳強(qiáng)力的反應(yīng)性降低，過量可致呼吸衰竭而死亡”（詳見證據(jù)五說明）此藥是老年患者慎用藥。而被告一次卻注射量2mg；
4、鹽酸腎上腺素注射液在15點(diǎn)36分至16點(diǎn)10分，這30多分鐘內(nèi)就用去18支，這同樣可以造成患者心臟停止跳動(dòng)而死亡，經(jīng)咨詢專家告知，此藥10支就可以致人死亡，何況是18支的數(shù)量呢？（請(qǐng)?jiān)斠姳桓驷t(yī)囑單記載說明）。
5、關(guān)于低分子肝素抗凝，它抑制凝血因子Xa，XⅡa和血管舒緩素，對(duì)凝血酶、凝血因子幾乎無影響，從而減少了出血，通常采用一次注射50—100ml/kg即可獲得滿意抗凝效果，此種醫(yī)療干預(yù)是作為血液透析應(yīng)用的，在血液透析中可發(fā)生突然死亡。臨床藥物手冊(cè)（第四版）中明確指出過敏體質(zhì)者，可先給予6-8mg作為測(cè)試劑量，無特殊反應(yīng)后才可用，而被告卻用了低分子肝素5000IU靜脈注射促進(jìn)了抗凝作用，加重了出血危險(xiǎn)。
至于艾司洛爾的不正確使用在市區(qū)二級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)及司法鑒定意見中都有論述，但對(duì)于上述藥物的不當(dāng)使用卻完全忽略了，上述藥物的不當(dāng)使用都有可能造成患者的死亡，事實(shí)上患者就是在使用上述藥物后死亡的，造成受害人的死亡的主要原因就是上述藥物的不正確使用。鑒定意見中忽略了在診療過程中上述藥物所起的不良作用，是典型的避重就輕，選擇性的鑒定，鑒定意見存在重大的瑕疵。
過錯(cuò)二：被告在診斷和治療過程中沒有盡到注意義務(wù)。
醫(yī)療注意義務(wù)是醫(yī)師在實(shí)行醫(yī)療行為過程中,依據(jù)法律、規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī),保持足夠的小心謹(jǐn)慎,以預(yù)見醫(yī)療行為結(jié)果和避免損害結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。它要求醫(yī)師在醫(yī)療行為的實(shí)施過程中對(duì)患者生命與健康利益具有高度責(zé)任心,對(duì)每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為所具有的危險(xiǎn)性加以注意。因此,為了避免診療行為所帶來的損害,醫(yī)師在治療之前必須對(duì)損害后果有所認(rèn)識(shí),并且采取措施防止損害的發(fā)生?；颊咧皇歉杏X腿疼，走路有些不舒服才來就診，在患者入院后，醫(yī)生卻給患者開了大劑量的藥方，其氯吡格雷300mg，阿司匹林300mg，患者用藥后感覺頭暈、胸悶、惡心、臉色煞白；被告在此情況下沒有引起注意，對(duì)病情進(jìn)行研究和分析，患者家屬發(fā)現(xiàn)用藥有問題，就向被告提出轉(zhuǎn)院治療，但被告方的醫(yī)生卻不同意，當(dāng)時(shí)患者很清醒，并且對(duì)醫(yī)生說過：“回家，不檢查了”，可是，被告沒能采納患者和家屬的意見，在沒有給患者做任何化驗(yàn)檢查的情況下，又盲目的大劑量的給患者身體注入藥物，造成第二次錯(cuò)誤用藥。也就是說患者一開始入院狀況還比較好，經(jīng)過被告方的二次用藥后，病情沒有好轉(zhuǎn)，反而不斷加重惡化，直至呼吸衰竭，心臟停止跳動(dòng)，最后導(dǎo)致患者的死亡。
被告對(duì)患者是一個(gè)76歲高齡的老人是明知，因?yàn)樵诒桓孀≡翰v首頁(yè)和患者首次護(hù)理記錄單上都明確記載著患者的實(shí)際年齡，這是被告在用藥時(shí)應(yīng)該考慮的一個(gè)前提條件，再者，病人體質(zhì)有其特殊性，在診療的過程中應(yīng)該注意觀察用藥的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，保證是適合患者具體情況的合理適當(dāng)?shù)闹委?，這些都是醫(yī)院應(yīng)該盡到的注意義務(wù)，但是醫(yī)院在用藥方面明顯超出了標(biāo)準(zhǔn)，在用藥后有這么強(qiáng)烈的不良反應(yīng)后，沒有采取有效的措施進(jìn)行補(bǔ)救，繼續(xù)錯(cuò)誤用藥才導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生。
二、患者的死亡和被告的過錯(cuò)行為具有法律上的因果關(guān)系。
從以上分析可看出，被告給患者短時(shí)間、超大劑量用藥是造成患者死亡的直接原因，在兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定書和司法鑒定書中也指出搶救過程中艾司洛爾的使用時(shí)機(jī)欠妥，盡管不能全面正確的反應(yīng)患者死亡的原因，但也認(rèn)為在艾司洛爾這種藥物上的使用不當(dāng)，除此之外其他藥物也存在明顯使用不當(dāng)?shù)那樾?。患者的死亡和被告的過錯(cuò)行為具有法律上的因果關(guān)系。
三、北京華夏物證鑒定中心司法鑒定意見存在重大問題
1、鑒定意見書只對(duì)CCU病區(qū)的診療過程進(jìn)行鑒定，卻忽略了急診治療過程，不具有完整性。
患者是在2011年2月14日下午13點(diǎn)18分到被告醫(yī)院急診就診治療，該鑒定意見書并沒有對(duì)醫(yī)院給患者的全程治療進(jìn)行分析，只截取了14：35分在CCU治療進(jìn)行鑒定，而患者在經(jīng)過急診治療后病情在不斷加重，且在急診階段的用藥上存在很大的問題，醫(yī)院給患者使用了丹參胴ⅡA磺酸鈉，根據(jù)該藥臨床藥理分析，使用該藥會(huì)造成MDA含量顯著升高，SOD活性明顯下降，同時(shí)血清CK活性顯著升高，進(jìn)而導(dǎo)致苯丙胺中毒，對(duì)患者的病情造成極大的危害。因?yàn)榧痹\和CCU是同一家醫(yī)院短時(shí)間內(nèi)連續(xù)性的治療過程，司法鑒定應(yīng)該對(duì)整個(gè)診療過程進(jìn)行全面鑒定。
2、該鑒定意見書只考慮到艾司洛爾這種藥物的使用規(guī)范問題，卻忽略更具危害性的其它藥物在導(dǎo)致患者死亡上所起的作用，短時(shí)間大劑量使用“氯吡格雷”“艾司洛爾”“咪達(dá)唑侖”“嗎啡”“鹽酸腎上腺素注射液”“低分子肝素抗凝”。以上任何一種藥物都對(duì)患者的病情造成重大影響甚至危急生命，但鑒定書上并沒有對(duì)以上藥物進(jìn)行分析說明，是一種片面的有選擇性的鑒定意見。
3、鑒定意見中的過錯(cuò)參與度過低?；颊呦道夏昊颊?，所以醫(yī)院在治療時(shí)更應(yīng)該注意老年人的特殊體質(zhì)，患者有高血壓和糖尿病病史，但這不是導(dǎo)致患者死亡的病因，患者系急性心肌梗死，患者自身的心肌梗死并不會(huì)必然導(dǎo)致死亡，入院時(shí)病情相對(duì)平穩(wěn)，治療恰當(dāng)不會(huì)有生命危險(xiǎn)，正是因?yàn)楸桓娣藉e(cuò)誤用藥及不恰當(dāng)?shù)闹委熢斐刹∏榈募又貝夯?，最后?dǎo)致死亡，所以死亡的主要原因是錯(cuò)誤用藥及不恰當(dāng)?shù)闹委?，因此，我們認(rèn)為被告的過錯(cuò)參與度為25%明顯過低。
對(duì)于存在如此重大問題的鑒定報(bào)告無法作為判決的依據(jù)。
綜上所述，醫(yī)院在診療過程中存在重大過錯(cuò)，并且錯(cuò)誤的診療行為和患者的死亡具有法律上的因果關(guān)系，司法鑒定意見書中存在重大問題，因此，希望二審法院重新委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，依據(jù)重新鑒定的結(jié)果作出公正的判決。
安衡律師事務(wù)所律師孫奎、彭明
2012年10月19日
孫奎律師辦案心得：簡(jiǎn)單的案件復(fù)雜化，復(fù)雜的案件簡(jiǎn)單化。
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