五大爭議問題及裁判提示
一、投保人或被保險人發(fā)生交通事故后，保險人未及時定損造成財產(chǎn)損失無法確定，訴訟中保險人是否可對維修項目價格提出評估鑒定申請
典型案例：二原告在交通事故發(fā)生后，應(yīng)保險公司要求提供各項材料辦理理賠手續(xù)，但保險公司以各種理由推脫不予理賠，故二人將保險公司訴至法院要求賠償。保險公司辯稱事故雖發(fā)生在保險期內(nèi)，但對第三者的賠償數(shù)額過高，申請對相關(guān)維修項目價格進行評估鑒定。法院審理認為，本案中，一方面不能因保險公司未及時定損而禁止劉某、靳某對第三人履行賠償責(zé)任，另一方面保險公司在訴訟中亦未提供初步證據(jù)證明維修價格不合理。所以，對保險公司的鑒定申請不予準(zhǔn)許，其應(yīng)按照保險限額向原告賠償保險金。
法官提示：
保險事故發(fā)生后，被保險人應(yīng)按照理賠流程及時報案，保險人應(yīng)及時受理并盡快進行查勘定損，如在合理期限內(nèi)未能定損，損害被保險人權(quán)益的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利的法律后果。
二、天氣原因?qū)е萝囕v發(fā)動機損壞，訴訟中保險人以車輛未年檢為由主張免責(zé)是否可以支持
典型案例：原告車輛因下大雨導(dǎo)致發(fā)動機滲水，報案后接到被告某保險公司通知對此次車損事故拒不承擔(dān)賠償責(zé)任。被告辯稱，事發(fā)時原告的車輛未進行年檢，根據(jù)保險法和保險合同的規(guī)定，屬于免責(zé)事由，所以不同意承擔(dān)賠償責(zé)任。法院經(jīng)審理認為，本案事故發(fā)生的原因與車輛未定期檢驗沒有直接必然的聯(lián)系，未定期檢驗不能當(dāng)然作為拒絕理賠的依據(jù)。根據(jù)我國保險法規(guī)定，保險合同中規(guī)定保險人責(zé)任免除條款的，其在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中被告未提交相關(guān)證據(jù)證明其已向原告履行了提示及告知義務(wù)，免責(zé)條款不發(fā)生效力，故被告應(yīng)在約定的賠償限額內(nèi)賠付原告。
法官提示：
“明確說明”應(yīng)指保險人除在保險單上提示投保人注意外，還要對免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果等，以書面或口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。
三、投保人或被保險人駕車發(fā)生交通事故，訴訟中保險人主張非醫(yī)保用藥費用屬免賠范圍能否得到支持
典型案例：原告某員工駕駛車輛與趙某駕駛的小客車相撞，造成趙某及車上人員受傷，雙方車輛損壞。原告先行墊付了趙某等人的醫(yī)療費用，隨后起訴其保險公司要求承擔(dān)賠償責(zé)任。被告辯稱雙方在保險合同中約定，保險事故發(fā)生后，保險人按照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定和保險合同的約定，在保險單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。保險事故造成第三者人身傷亡的，保險人按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)藥費用，故對趙某等人醫(yī)療費用中的自費費用不予賠付。法院審理認為，原告投保車輛在保險期限內(nèi)發(fā)生交通事故，致使第三者遭受人身傷亡的，保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定在保險限額內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的賠償義務(wù)。被告未明確說明自費費用的具體數(shù)額，且該項條款的約定屬于保險合同的免責(zé)條款，但書面文本上未見足以引起原告注意的提示，且被告未提交證據(jù)證明其就該條款內(nèi)容向原告作出明確說明，故對其抗辯意見不予采信。
法官提示：
投保人在投保時應(yīng)仔細閱讀保險合同中的免責(zé)條款，了解免責(zé)條款具體內(nèi)容后再簽字確認。保險合同書面文本應(yīng)當(dāng)有足以引起投保人注意的提示，且保險公司應(yīng)注意保留和提供其就免責(zé)條款向投保人作出過明確說明的證據(jù)。
四、駕駛證被扣12分后仍駕駛車輛發(fā)生交通事故，訴訟中保險人主張該項事由屬于免責(zé)條款規(guī)定的情形能否得到支持
典型案例：王某就其所有的機動車向某保險公司投保了交強險，保險條款約定，發(fā)生意外事故時，駕駛?cè)嗽隈{駛證丟失、損毀、超過有效期或被依法扣留、暫扣期間或記分達到12分仍駕駛機動車的，保險人不負賠償責(zé)任。后王某允許的駕駛?cè)藢幠绸{車與案外人相撞，寧某負全部責(zé)任，王某向案外人賠償后，向保險公司申請理賠，保險公司認為寧某的駕駛證扣分已達12分，符合免責(zé)條款的情形，因此拒絕賠付。故王某將保險公司訴至法院。法院審理認為，被告制定的免責(zé)條款中的該項事由屬于行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形，且其已對該條款用黑色字體并在保單正面提示投保人閱讀。寧某在駕駛證扣分已達12分的情況下仍駕駛機動車，既違反法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定，又符合保險合同中約定的免責(zé)事由，故被告無需承擔(dān)保險責(zé)任。
法官提示：
駕駛?cè)嗽隈{駛證記分達到12分的情況下，應(yīng)當(dāng)接受交警部門組織的相關(guān)培訓(xùn)和考試，重新取得駕駛證，在此期間不得駕駛機動車。如駕駛?cè)笋{駛機動車發(fā)生事故，只要保險公司將這種“法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定”作為保險合同的免責(zé)事由，并進行了提示，該免責(zé)條款即為有效。
五、發(fā)生交通事故時，被保險人一方被交通管理部門認定為無責(zé)任，訴訟中被保險人向自己的保險公司主張理賠能否得到支持
典型案例：
案例一：楊某為其所有的小轎車在保險公司處投保了機動車損失險及第三者責(zé)任險等險種，保險期間內(nèi)，楊某駕駛車輛與劉某駕駛的車輛發(fā)生交通事故，經(jīng)交通管理部門認定劉某負事故全部責(zé)任，楊某無責(zé)任。事故發(fā)生后，楊某共花費修理費32萬元。楊某將劉某及其保險公司訴至法院，要求賠償其車輛損失。由于劉某未履行相應(yīng)的賠償責(zé)任，楊某將自己的保險公司訴至法院，要求其在機動車損失險項下賠償修車費31.8萬元。被告保險公司辯稱在此次交通事故中，楊某為無責(zé)方。根據(jù)保險條款的約定，在被保險人無責(zé)的情況下，保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。
案例二：張某為其所有的小轎車在保險公司處投保了交強險、機動車損失險、三者險等險種，保險期間內(nèi)，張某駕車與侯某駕駛的車輛發(fā)生交通事故，經(jīng)交通管理部門認定，侯某負事故全部責(zé)任，張某無責(zé)任。張某因此次事故花費修理費14500元，因找不到責(zé)任方索賠，于是張某將自己的保險公司訴至法院，要求其在機動車損失險項下承擔(dān)賠償責(zé)任。被告辯稱在本次事故中，張某是無責(zé)方，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，張某應(yīng)向全責(zé)方侯某主張索賠，其不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
這兩起案例中的原告在交通事故中均是無責(zé)方，在向全責(zé)方索賠未果或者找不到全責(zé)方的情形下，而將保險公司訴至法院，要求賠償車輛損失。不同之處是案例一的原告在窮盡了對責(zé)任方的索賠后，仍沒有得到賠償后才向保險公司索賠，而案例二的原告是在沒有向責(zé)任方主張賠償?shù)那闆r下，就向保險公司索賠。法院經(jīng)審理認為，在保險期間內(nèi)，發(fā)生保險事故，被保險人依據(jù)雙方的保險合同當(dāng)然有權(quán)向保險人主張賠償。在這兩起案件中，保險車輛的損壞均是由第三者導(dǎo)致，根據(jù)保險法司法解釋相關(guān)規(guī)定，在不重復(fù)獲得賠償?shù)那疤嵯?，無責(zé)方可以要求第三者承擔(dān)責(zé)任，也可以向自己的保險公司主張賠償。保險公司向自己的被保險人理賠后，享有向責(zé)任方追償?shù)臋?quán)利。這兩起案件，法院均支持了原告的訴訟請求。
法官提示：
在涉及保險代位求償權(quán)糾紛案件中，為了能盡快解決糾紛，保護自身合法權(quán)益，被保險人應(yīng)當(dāng)提出明確的訴訟請求和訴訟當(dāng)事人。代位求償權(quán)是一種請求權(quán)，是保險人代替被保險人向第三人行使的權(quán)利。保險公司享有此權(quán)利應(yīng)滿足三個條件，分別是保險標(biāo)的的損害是基于第三者的損害行為而發(fā)生、保險公司已向被保險人賠償保險金、被保險人對第三者享有賠償請求權(quán)。
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