一、案情簡介：2005年8月19日14時30分左右，患者劉XX感到惡心，喝了一瓶霍香正氣水、兩杯茶水，隨即嘔吐，嘔吐物帶血，并出現(xiàn)氣短、腹部疼痛厲害等癥狀，即打急救電話去山東省煙臺市某知名醫(yī)院就診，初步診斷為胃穿孔，當時患者及其家屬反復向醫(yī)生講，患者的胃沒有問題，是不是診斷錯了，讓醫(yī)生再仔細診斷一下，而醫(yī)生卻以他十幾年臨床經(jīng)驗認為不會診斷錯，并于當日18時30分施行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)穿孔，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室治療，20日17時左右，醫(yī)院組織胸外科專家會診，診斷為自發(fā)性食管破裂，于20日21時再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)食管中下段破裂，時間已達30小時，不能修復，決定二期行結(jié)腸代食管術(shù)。11月19日9時施行結(jié)腸代食管手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)結(jié)腸胃吻合瘺，2006年6月14日9時施行結(jié)腸胃吻合瘺修補手術(shù)，病情好轉(zhuǎn)，于2006年7月14日出院?；颊哒J為，由于醫(yī)院的誤診使患者失去了治療的最好時機，給患者帶來了難以彌補的經(jīng)濟上的損失和精神上的傷害、痛苦，在與醫(yī)院交涉無果的情況下，委托本律師提起訴訟，要求醫(yī)院賠償醫(yī)療費、住院期間護理費、交通費、營養(yǎng)費等損失15萬元。
二、雙方訴辯：
原告劉XX訴稱：2005年8月19日14時30分左右，原告感到惡心，喝了一瓶霍香正氣水、兩杯茶水，隨即嘔吐，嘔吐物帶血，并出現(xiàn)氣短、腹部疼痛厲害等癥狀，即打急救電話去被告處就診住院。初步診斷為：急性彌漫性腹膜炎、上消化道潰瘍穿孔。當日20時施行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)穿孔，診斷為急性水腫性胰腺炎。原告認為被告在診療過程中未盡到一個善良管理人的注意義務(wù)，被告在為原告作剖腹探查手術(shù)中，盆腔未觸及異常，肝、膽、脾、結(jié)腸、胃、十二指腸、小腸均未見異常，說明原告的腹腔內(nèi)是沒有問題的，手術(shù)后原告被送入重癥病室，當晚9時出現(xiàn)過病危，這時作為被告應考慮其它病癥，及時讓其它科室進行會診，作出診斷，但被告卻沒有這樣做，而是在第二天下午5時左右才將已下班回家的胸外科專家叫回會診，考慮到是食管破裂并作了有針對性的檢查，確診為自發(fā)性食管破裂，并于當晚9時施行第二次手術(shù)，喪失了自發(fā)性食管破裂的最佳治療時機，導致了原告的食管不得不被切除，被告在對原告的診療過程中顯然未能盡到作為善良管理人的注意義務(wù)，應對此過失造成原告的損失承擔賠償責任。
被告煙臺XX醫(yī)院辯稱：該患者病情特殊、復雜、少見，醫(yī)方按診療操作規(guī)范進行搶救治療，處置得當，患者現(xiàn)有癥狀系疾病本身原因造成，與醫(yī)療行為無關(guān)。故被告請求法院駁回原告的訴訟請求。
三、醫(yī)學會鑒定：
被告為了證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯且與原告的損害結(jié)果沒有因果關(guān)系，申請了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。在鑒定會上，雙方進行了舉證和激烈的辯論，雙方各持己見，最后醫(yī)學會專家鑒定組采納了律師的觀點，認為醫(yī)院在施行剖腹探查手術(shù)未發(fā)現(xiàn)穿孔的情況下應及時組織相關(guān)科室專家進行會診，由于醫(yī)院沒有及時組織專家會診，造成未能及早發(fā)現(xiàn)食管破裂，耽誤了患者的最佳治療時機，存在過錯，患者的損害與醫(yī)院的醫(yī)療行為有一定的因果關(guān)系，確定屬于三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔輕微責任。
四、法庭審理結(jié)論：經(jīng)法院主持調(diào)解達成由被告煙臺XX醫(yī)院賠償原告劉XX醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾補助費等損失共計人民幣12萬元。
五、律師評析：本案系一起因誤診而引起的醫(yī)療糾紛案。由于自發(fā)性食管破裂屬急癥范疇，發(fā)病率低，臨床較易漏診，早期誤診率高達74％～84％，即使醫(yī)院及時組織了專家會診，也不一定能確診，在這種情況下醫(yī)院未及時組織專家進行會診，對患者的損害是否應承擔賠償責任。判斷被告醫(yī)院是否應當承擔賠償責任的關(guān)鍵是醫(yī)院的行為與患者的損害之間有無因果關(guān)系以及醫(yī)院在對患者的診療過程中是否存在過失。
（一）醫(yī)院在對患者的診療過程中是否存在過錯的判斷和認定
判定醫(yī)院是否存在醫(yī)療過錯，首先應確定醫(yī)院在提供診療行為時應當承擔什么樣的注意義務(wù)。民法理論上將注意義務(wù)分為三個層面。一是普通人注意義務(wù)，以一般人在通常情況下是否能夠注意為標準，一般人難以注意而沒有注意不能認定行為人存在過失；一般人能夠注意而沒有注意，行為人即存在過失。二是與處理自己事務(wù)為同一注意義務(wù)，該注意義務(wù)較普通人的注意義務(wù)要求要高，它要求行為人在行為過程中要盡到與處理自己的事務(wù)一樣的同一注意義務(wù)。三是善良管理人的注意義務(wù)，該注意義務(wù)不以行為人的主觀意志為標準，而是以客觀上應否做到某一程度為標準，是特定人依其特定職業(yè)的要求所應負的注意義務(wù)，其要求又高于前兩種注意義務(wù)。醫(yī)院承擔的職責是為患者解除病痛，治療疾病，應當承擔善良管理人的注意義務(wù)，這是一種最高的注意義務(wù)，要求醫(yī)務(wù)操作人員在行為時極盡謹慎勤勉的義務(wù)，極力避免損害發(fā)生，違反這一義務(wù)就構(gòu)成過錯，
本案中判斷醫(yī)院是否存在過錯，就是要看醫(yī)院是否盡到了一個善良管理人的注意義務(wù)。根據(jù)案情可知：2005年8月19日，患者劉XX因嘔吐、嘔吐物帶血、氣短、腹部疼痛厲害等原因到被告處就診，被告的經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀診斷為胃穿孔，于當日施行了剖腹探查手術(shù)，術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)胃穿孔，手術(shù)完后，患者就被送進ICU重癥監(jiān)護室，8月20日患者的病情沒有任何好轉(zhuǎn)的跡象反而有所加重，10時30分的X線診斷報告與初診時的X線診斷報告相比，胸腔積液明顯增多，8月20日下午，在病情進一步惡化的情況下，直至下午5時醫(yī)院才組織胸外科專家進行會診，診斷為自發(fā)性食管破裂，于20日21時再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)食管中下段破裂，時間已達30小時，不能修復，決定二期行結(jié)腸代食管術(shù)。在這一過程中，醫(yī)院在手術(shù)探查排除初診結(jié)果后的20多小時時間內(nèi)，在患者病情繼續(xù)惡化的情況下仍不組織專家進行會診，對患者的病情缺乏足夠重視和有效預見。如果醫(yī)院對患者的病情有足夠的重視，在發(fā)現(xiàn)胸腔積液增多的情況下，及早組織胸外科專家會診，從醫(yī)學的角度，對患者病情確診的可能性極大，如果能及早診斷出自發(fā)性食管破裂，破裂發(fā)生后12～24小時內(nèi)進行局部食管修復手術(shù)，往往可以一期愈合，沒有其他后遺癥狀。由此可見，醫(yī)院在對患者的診療過程中未能盡到作為善良管理人的注意義務(wù)，顯然存在過錯。
（二）醫(yī)院的過錯行為與患者的食管被切除這一損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系的判斷和認定
歸納本案導致患者的食管被切除這一損害結(jié)果的條件和因素主要存在兩個方面：一是患者自身的疾??；二是醫(yī)院沒有盡到善良管理人的注意義務(wù)，即醫(yī)院存在過失。患者的食管被切除這一損害結(jié)果與被告醫(yī)院的過失之間是否存在因果關(guān)系，關(guān)鍵是要考查醫(yī)院的行為與患者病情發(fā)展這兩個因素之間的相互關(guān)聯(lián)性以及這兩個因素對患者人身損害這一結(jié)果是否相互結(jié)合、共同作用。
第一，患者的病情沒有及時得到確診與醫(yī)院的過失之間存在直接的因果關(guān)系。醫(yī)院在對患者初步診斷后即施行了剖腹探查手術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)穿孔，這時醫(yī)院并沒有及時組織專家進行會診，直接導致了患者的病情得不到及時確診。
第二，醫(yī)院的過失是造成患者的食管被切除這一損害的間接原因。醫(yī)院的過失只是導致了患者自發(fā)性食管破裂這一病情沒有及早得到確診，并非導致患者的食管被切除的直接原因，僅僅是患者自發(fā)性食管破裂不能得到手術(shù)修復的一種可能的因素。但若因此認為醫(yī)院的過失對患者的損害沒有起到必然的、決定性的作用而否認是損害發(fā)生的原因，就割裂了兩種因素之間的關(guān)聯(lián)性，忽視了對損害結(jié)果所起的共同作用。正是由于這一可能因素的存在，導致了患者的食管被切除。從兩種因素作用的效果分析，患者的自發(fā)性食管破裂是導致其食管被切除的必然的、內(nèi)在的、直接的原因，醫(yī)院的過失則是偶然的、外來的、間接的原因。
第三，醫(yī)院的過失與患者的食管被切除存在因果關(guān)系。根據(jù)診療護理規(guī)范，對于復雜疑難病情應及時組織專家進行會診，作為被告，一個三級甲等醫(yī)院，對此應屬明知。事實上本案正是由于醫(yī)院對患者的病情缺乏足夠重視，盲目地驕傲自信，導致了未及時組織專家進行會診，而患者的食管被切除正是由于自發(fā)性食管破裂這一病情沒有及時得到確診所致。
綜上，患者的食管被切除是其自身自發(fā)性食管破裂這一疾病和醫(yī)院的過失偶然結(jié)合相互作用的結(jié)果，其自身疾病的發(fā)展、惡化是導致其食管被切除的必然因素，醫(yī)院的過失則是導致其食管被切除的一個條件。只要兩種因素共同結(jié)合并對這一后果的造成發(fā)生過一定的作用，不管這種作用在導致結(jié)果發(fā)生的原因力遠近輕重的區(qū)別，我們都應該看到缺乏任何一方的作用，損害結(jié)果就不會產(chǎn)生和發(fā)展，因此可以認定醫(yī)院的行為與患者的食管被切除這一損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系。
（三）醫(yī)院是否應承擔全部賠償責任
盡管被告醫(yī)院在對原告患者的醫(yī)療過程中，存在過失，且這一過失與患者的食管被切除這一損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，醫(yī)院應當承擔賠償責任。但這一賠償責任并非是全部的賠償責任，由于醫(yī)院的過失與患者的損害僅僅存在一種偶然的聯(lián)系，原因力較弱，過錯程度較輕，故醫(yī)院所應承擔的只是與其過錯程度相適應的賠償責任，也就是說醫(yī)院只承擔輕微責任。
六、律師感言：在醫(yī)療糾紛中，患者通常處于弱勢地位，不少患者及其家屬在面對強勢地位的院方時，要么不知所措、茫然無奈過于依賴院方，要么采取一些不合適宜的極端措施，這種情況往往導致患者在維權(quán)時喪失有利條件，最終自己的合法權(quán)益無法得到維護。由于醫(yī)療糾紛具有極強的專業(yè)技術(shù)性、糾紛雙方地位的失衡以及基于醫(yī)療行業(yè)特性和習慣的信息封閉等，往往使患者的合法權(quán)益得不到維護。在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者應怎樣維護自己的權(quán)益呢？一是及時復印、保全病例檔案；二是向醫(yī)學專家和醫(yī)療糾紛專業(yè)律師咨詢；三是委托醫(yī)療糾紛專業(yè)律師處理。
附：1、山東省煙臺市芝罘區(qū)人民法院民事調(diào)解書（[2007]芝民人初字第73號）
2、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書（煙臺醫(yī)鑒[2007]54號）
山東省煙臺市芝罘區(qū)人民法院
民事調(diào)解書
(2007)芝民人初字第73號
原告：劉XX，男，1939年2月22日出生，漢族，煙臺市公路處退休干部，住煙臺市芝罘區(qū)通世里59—2—4號。
委托代理人：曲延興，山東同濟律師事務(wù)所律師。
委托代理人：劉XX，男，1967年3月9日出生，漢族，煙臺佳園智能有限責任公司經(jīng)理，住煙臺市芝罘區(qū)奇山路80—2—9號。
被告：煙臺XX醫(yī)院，地址煙臺市芝罘區(qū)XX路20號。
法定代表人：XXX，院長。
委托代理人：XXX，男，該院紀委副書記。
委托代理人：XXX，男，該院普外科主任。
本院于2007年6月29日立案受理了原告劉XX訴被告煙臺XX醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)合同糾紛一案。依法由審判員張XX適用簡易程序，公開開庭進行了審理。2005年8月19日14時30分左右，原告突出右上腹劇痛，嘔吐帶血、胃內(nèi)容物，伴心慌、氣短等癥狀，當即被送至被告醫(yī)院就診。經(jīng)診斷為：彌漫性腹膜炎、胃穿孔。于當日18時30分全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)穿孔，診斷為急性胰腺炎，后發(fā)現(xiàn)原告右側(cè)胸腔積液，且有感染性休克，診斷為自發(fā)性食管破裂，于當月20日9時再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)食管中下段破裂，于同年11月19曰施行結(jié)腸代食管手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)結(jié)腸胃吻合瘺，2006年6月14日9時施行結(jié)腸瘺修補手術(shù)，病情好轉(zhuǎn)，于2006年7月14日出院。現(xiàn)原告具狀來院，請求判令損失共計150000元。
本案在審理過程中，經(jīng)人民法院主持調(diào)解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：
一、被告煙臺XX醫(yī)院在2008年1月5日前償還原告劉XX醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾補助費等損失共計122000元。
二、原告劉XX自愿放棄其它訴訟請求。
三、此后原、被告雙方互不追究。
案件受理費1650元，原告劉XX自愿負擔。
雙方當事人一致同意本調(diào)解協(xié)議白雙方當事人在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。
上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認。
審判員：XXX
二〇〇七年十二月二十八日
書記員：XXX
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書
煙臺醫(yī)鑒[2007]54號
委托人：芝罘區(qū)人民法院 受理鑒定時間：2007年8月1日
患方：患者姓名：劉XX 性別：男 年齡：68歲
身份證號：370602193902224912
住址：芝罘區(qū)通世里59—2—4號
聯(lián)系人及聯(lián)系方式：劉XX電話：13012573673
醫(yī)方：醫(yī)療機構(gòu)：煙臺XX醫(yī)院
聯(lián)系人及聯(lián)系方式：XXX 電話：6691999
鑒定時間：2007年10月24日
一、委托事項
芝罘區(qū)人民法院委托煙臺市醫(yī)學會對劉XX與煙臺XX醫(yī)院的醫(yī)療爭議進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
二、爭議要點
患方觀點：
醫(yī)方在治療過程中由于誤診，延誤有效治療時機，造成患者食管破裂達30小時不能修復，且在出現(xiàn)結(jié)腸-胃吻合口瘺時處置不當。
醫(yī)方觀點：
該患者病情特殊、復雜、少見，醫(yī)方按診療操作規(guī)范進行搶救治療，處置得當，患者現(xiàn)有癥狀系疾病本身原因造成，與醫(yī)療行為無關(guān)。
三、患方提供的有關(guān)材料
陳述意見書6份；煙臺XX醫(yī)院門診病歷原件1本，住院病歷復印件1份，影像資料30張；煙臺XX醫(yī)院門診病歷原件1本；授權(quán)委托書1份。
四、醫(yī)方提供的有關(guān)材料
答辯書6份；劉XX住院病歷（住院號：331914）原件1份，復印件4份；醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復印件1份；相關(guān)醫(yī)生資質(zhì)證明1份；授權(quán)委托書1份。
五、有關(guān)調(diào)查材料
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書1份，芝罘區(qū)人民法院卷宗一冊(2007年度民人字第73號)。
劉XX現(xiàn)場查體記錄：老年男性，一般情況可，左頸部胸鎖乳突肌前縱形150px長手術(shù)癍痕，右前第四肋間前切口375px手術(shù)癍痕，右前第七肋間500px手術(shù)癍痕，上腹正中375px長手術(shù)癍痕，上腹部略膨隆，輕壓痛，無反跳痛。
六、診治經(jīng)過
患者因突發(fā)右上腹劇痛，嘔吐物帶血，于2005年8月19日入煙臺XX醫(yī)院。經(jīng)相關(guān)檢查，診斷“彌漫性腹膜炎、胃穿孔”，于當日全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)后送重癥監(jiān)護病房。后患者逐漸出現(xiàn)血壓、血氧飽和度進行性下降，經(jīng)檢查診為食管破裂，于次日全麻下行破裂食管切除術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)保守治療數(shù)月，又行吻合口瘺修補術(shù)，術(shù)后愈合良好，于2006年7月14日出院。
七、對鑒定過程的說明
2007年8月1日，受芝罘區(qū)人民法院委托，煙臺市醫(yī)學會受理此案。
8月2日通知患方提交門診病歷原件、住院病歷復印件及其它相關(guān)資料；通知醫(yī)方提交答辯書、住院病歷原件、醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)醫(yī)生資質(zhì)證明及其他舉證材料。
至2007年l0月17日，醫(yī)患雙方交齊鑒定材料。
10月17日醫(yī)患雙方及醫(yī)學會工作人員各一人參加隨機抽取鑒定專家，患方對煙臺XX醫(yī)院的鑒定專家提出回避，最終抽取3位普通外科專業(yè)專家，2位心胸外科專業(yè)專家。
10月17日書面通知專家及醫(yī)患雙方于10月24日在煙臺市醫(yī)學會參加鑒定會，并給專家寄送鑒定材料。
鑒定會大致經(jīng)過：
醫(yī)學會工作人員主持階段：
1.核對專家、醫(yī)患雙方當事人、代理人并簽到；2.宣布鑒定程序及會場紀律；3.現(xiàn)場拆封并宣布醫(yī)患雙方隨機抽取的專家代碼；4.介紹專家、醫(yī)患雙方當事人、代理人身份；5．宣布鑒定專家推選的鑒定組長。
專家鑒定組長主持階段：
1．患方陳述；2．醫(yī)療機構(gòu)答辯；3．專家詢問、了解醫(yī)患雙方；4．專家現(xiàn)場檢查病人并記錄；5．醫(yī)患雙方退場；6．專家組討論、合議，形成鑒定結(jié)論。
八、分析意見
根據(jù)醫(yī)患雙方提供的資料及現(xiàn)場陳述、答辯，專家詢問、了解，綜合分析意見如下：
1、該患者因突發(fā)右上腹劇痛，嘔吐帶血、胃內(nèi)容物，伴心慌、氣短，于2005年8月19日17時14分入煙臺XX醫(yī)院。經(jīng)相關(guān)檢查，診斷“彌漫性腹膜炎、胃穿孔”，于18時30分全麻下行剖腹探查術(shù)。院方在第一次手術(shù)前診斷不夠充分：(1)術(shù)前B超及腹部平片未見膈下游離氣體；(2)右側(cè)胸腔積液用胃穿孔不能解釋；(3)B超腹腔未見滲出液。在診斷胃穿孔證據(jù)不充分的情況下未進一步進行臨床觀察及請相關(guān)科室會診。
2、術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔病理改變與術(shù)前診斷不符的情況下，又未能請相關(guān)科室會診，進一步明確胸腔積液及嘔血原因，致使未能及早發(fā)現(xiàn)食管破裂。
3、導致患者未能及早發(fā)現(xiàn)食管破裂，選擇最佳手術(shù)時機及手術(shù)方式，與院方醫(yī)療行為有一定的因果關(guān)系。
4、食管自發(fā)破裂臨床少見，診斷不易，容易誤診，對術(shù)后發(fā)生的各種并發(fā)癥院方處理得當，后遺癥相對較少，因此院方負輕微責任。
九、結(jié)論
根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二、四條、《醫(yī)療事故分級標準(試行)》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬于三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔輕微責任。
十、對劉XX的醫(yī)療護理建議
注意飲食調(diào)理
注：當事人對本次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服的，可以自收到鑒定書之日起，15日內(nèi)向原受理醫(yī)療事故爭議處理申請的機構(gòu)提出到省醫(yī)學會進行再次鑒定的申請。
2007年10月24日
曲延興律師辦案心得：簡單的案件復雜化，復雜的案件簡單化。
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