骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發(fā)生率較高，是患者圍
手術期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內非預期死亡的重要原因。對骨科大手術患者施以有
效的預防方法，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟
學研究證實還可降低醫(yī)療費用［1］。為提高骨科相關靜脈血栓栓塞癥的預防水平、規(guī)范其預
防方法，特制訂“中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南”。本指南中的“骨科大手術”特指
人工全髖關節(jié)置換術（ total hip replacement，THR）、人工全膝關節(jié)置換術（ total knee
replacement，TKR）和髖部周圍骨折手術（hip fractures surgery，HFS）［2］。本指南僅為
學術性指導意見，具體實施時必須依據(jù)患者的醫(yī)療情況而定。
一、概述
（一）靜脈血栓栓塞癥：指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜
脈回流障礙性疾?。?］。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和
肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和
不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。
（二）深靜脈血栓形成：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手
術后。下肢近端（腘靜脈或其近側部位）深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預
防深靜脈血栓形成可降低發(fā)生肺動脈血栓栓塞癥的風險。
（三）肺動脈血栓栓塞癥：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循
環(huán)和呼吸功能障礙疾病［4，5］，是骨科圍手術期死亡的重要原因之一。
（四）骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥的流行病學：國外骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)
生率如表1 所示［2］。一項亞洲7 個國家19 個骨科中心407 例人工全髖、全膝關節(jié)置換及
髖關節(jié)周圍骨折手術后深靜脈血栓形成發(fā)生率調查研究表明，經(jīng)靜脈造影證實深靜脈血栓形
成發(fā)生率為43.2%（120/278）［6］。國內邱貴興等［7］的一項多中心研究結果顯示，髖關
節(jié)和膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預防組為30.8%（16/52）、預防組為11.8%
（8/68）。余楠生等［8］報告髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為20.6%（83/402），
膝關節(jié)置換術后為58.2%（109/187）。呂厚山等［9］報告髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后深靜脈
血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。陸蕓等［10］報告股骨干骨折術后深靜脈血栓形成的發(fā)
生率為30.6%，髖部骨折術后為15.7%。
二、靜脈血栓栓塞癥的危險因素
任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因
素，其中骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一［11，12］。其他常見的繼發(fā)性危
險因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、
全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發(fā)性危險因素有抗
凝血酶缺乏癥等。危險因素越多，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險就越大，當骨科大手術伴有其
他危險因素時，危險性更大。骨科手術的靜脈血栓栓塞癥危險分度如表2 所示［13，14］。
三、預防骨科大手術深靜脈血栓形成的措施
對接受骨科大手術患者需常規(guī)進行靜脈血栓預防。預防方法包括基本預防、物理預防和藥
物預防。
（一）基本預防措施［15，16］：（1）手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷；（2）
規(guī)范使用止血帶；（3）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）常規(guī)進行靜脈血栓知識宣
教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；（5）術中和術后適
度補液，多飲水，避免脫水；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制
血脂等。
（二）物理預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機械原
理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與
藥物預防聯(lián)合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。
出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的
患者，可在對側肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌。
下列情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；（2）下肢深
靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用
于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或
其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。
（三）藥物預防措施：對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風
險的利弊。
1．普通肝素
普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風險，但治療窗窄，使用時應高度重視以下問題：
（1）常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調整劑量；（2）監(jiān)測血小板計數(shù)，預防肝素誘發(fā)
血小板減少癥引起的出血；（3）長期應用肝素可能會導致骨質疏松。
2．低分子肝素
低分子肝素的特點：（1）可根據(jù)體重調整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴重出血并發(fā)
癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學監(jiān)測。
3．Ⅹa 因子抑制劑
治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。
（1）間接Ⅹa 因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大
手術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。
（2）直接Ⅹa 因子抑制劑，如利伐沙班，應用方便，口服1 次/日，與藥物及食物相互作
用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。
4．維生素K 拮抗劑
目前臨床最常使用的維生素K 拮抗劑（如華法林），因價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓
形成的長期預防。其主要缺點：（1）治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化
比值（international normalized ratio，INR），調整劑量控制INR 在2.0~2.5，INR＞3.0 會增加
出血危險；（2）易受藥物及食物影響。
5.藥物預防注意事項
（1）由于作用機制、分子質量、單位、劑量以及抗Ⅹa 和抗Ⅱa 因子活性等存在差異，因
此，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事
項及副作用。
（2）對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不
適用于嚴重腎損害患者。
（3）椎管內血腫少見，但后果嚴重。因此，在行椎管內操作（如手術、穿刺等）前、后
的短時間內，應避免使用抗凝藥物。
（4）對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應注意用藥、停藥及拔管時間。神經(jīng)阻
滯前7 天停用氯吡格雷；術前5 天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應于末次給藥18 小
時后拔管；若使用肝素，應于末次給藥8~12 小時后拔管，拔管2~4 小時后才能再次給藥；
如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48 小時后拔管；磺達肝癸鈉半
衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。
6．藥物預防禁忌證
（1）絕對禁忌證：①近期有活動性出血及凝血障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴重頭顱
外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和
低分子肝素；⑥孕婦禁用華法林。
（2）相對禁忌證：①既往顱內出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內損害或腫物；④血
小板減少至（20~100）×109/L；⑤類風濕視網(wǎng)膜病患者。
四、預防骨科大手術深靜脈血栓形成的具體方案［17］
（一）人工全髖關節(jié)置換術和人工全膝關節(jié)置換術：基本預防措施和物理預防措施參照第
三部分相關內容。藥物預防的具體方法：
1．手術前12 小時內不再使用低分子肝素，術后12～24 小時（硬膜外腔導管拔除后2～4
小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后4～6 小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至
常規(guī)劑量。
2．磺達肝癸鈉2.5 mg，皮下注射，術后6～24 小時（硬膜外腔導管拔除后2～4 小時）
開始應用。
3．利伐沙班10 mg，口服，術后6~10 小時（硬膜外腔導管拔除后6～10 小時）開始使用。
4．術前或術后當晚開始應用維生素K 拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR 在2.0～
2.5，勿超過3.0。
不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規(guī)預防性置入下腔靜
脈過濾器預防肺栓塞。
有高出血風險的全髖或全膝關節(jié)置換患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行
物理預防，當高出血風險下降時可采用藥物聯(lián)合預防。
（二）髖部周圍骨折手術：基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內容。藥物預
防的具體方法：
1．傷后12 小時內開始手術者
（1）術后12～24 小時（硬膜外腔導管拔除后2～4 小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；
或術后4～6 小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。
（2）磺達肝癸鈉2.5 mg，術后6～24 小時皮下注射。
（3）術前或術后當晚開始應用維生素K 拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR 在
2.0～2.5，勿超過3.0。
2．延遲手術
自入院之日開始綜合預防。術前12 小時停用低分子肝素?；沁_肝癸鈉半衰期長，不建議
術前使用。若術前已用藥物抗凝，手術應盡量避免硬膜外麻醉。術后預防用藥同傷后12 小
時內開始手術者。
3.利伐沙班：暫無適應證。
4．對有高出血風險的髖部周圍骨折患者，推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置
物理預防，當高出血風險下降時再采用與藥物聯(lián)合預防。
（三）預防深靜脈血栓形成的開始時間和時限
骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術后24 小時內，所以預防應盡早進行。
但術后越早進行藥物預防，發(fā)生出血的風險也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預防
開始時間應當慎重權衡風險與收益。
骨科大手術后凝血過程持續(xù)激活可達4 周，術后深靜脈血栓形成的危險性可持續(xù)3 個
月。與人工全膝關節(jié)置換術相比，人工全髖關節(jié)置換術后所需的抗凝預防時限更長［18-20］。
對施行全髖關節(jié)、全膝關節(jié)置換及髖部周圍骨折手術患者，推薦藥物預防時間最短10 天，
可延長至11~35 天。
五、本指南的幾點說明
1．采取各種預防措施前，應參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書。
2．對靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞捎没绢A防、物理預防和藥物預防聯(lián)合應用的綜合措
施。有高出血風險患者應慎用藥物預防措施。
3．不建議單獨采用阿司匹林預防靜脈血栓栓塞癥。
4．應用抗凝藥物后，應嚴密觀察藥物副作用。出現(xiàn)嚴重出血傾向時應根據(jù)具體情況采取
相應的實驗室檢查，或請相關科室會診，及時作出處理。
5．藥物的聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。
按上述建議使用后，仍有可能發(fā)生深靜脈血栓形成和肺動脈血栓栓塞癥。一旦發(fā)生上述情
況，應立即請有關科室會診，及時診斷和治療。
參考文獻(略)
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