導(dǎo)讀：目前我國的相關(guān)法律法規(guī)中，對于受害人已經(jīng)通過醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，賠償義務(wù)人是否應(yīng)當(dāng)賠償?shù)膯栴}并沒有明確的規(guī)定，司法實踐人民法院按以上不同觀點裁判的案件都是存在的，且無論哪種裁判方式均不違反法律的規(guī)定。那么交通事故中醫(yī)保報銷部分的醫(yī)療費能否再獲賠？請看下文案例。
案情簡介：交通事故部分獲醫(yī)保報銷
2013年12月12日，被告卓先生駕駛云a23***“東風(fēng)雪鐵龍”牌小轎車由昆明市盤龍區(qū)穿金路前往昆明市王旗營。途中被告卓先生行駛至波羅村附近路段時，將沿人行橫道步行行走的原告陳先生撞倒在地，使陳先生左側(cè)髖臼前緣、股骨頸、大小轉(zhuǎn)子間嵴粉碎性骨折，經(jīng)傷情鑒定為輕傷事后，昆明市公安局交警支隊六大隊出具了昆公交認(rèn)字【2013】第00458號事故認(rèn)定書，認(rèn)定被告卓先生承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任。被告卓先生駕駛的車輛在本律師代理的中國人民財產(chǎn)股份有限公司云南省分公司某某支公司投保了交強險及責(zé)任限額為伍萬元的商業(yè)險。
事故發(fā)生后，原告陳先生在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療55天，共產(chǎn)生醫(yī)療費15萬余元，其中被告卓先生支付了近7萬元，我保險公司在交強險的責(zé)任限額內(nèi)墊付了1萬元，原告自行支付了2萬元，基本醫(yī)療基金支付了5萬元。2014年5月20日，昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心作出【2014】臨床鑒字第2015號、第2016號法醫(yī)臨床鑒定意見書，經(jīng)鑒定，原告此次損傷達(dá)九級傷殘，需后續(xù)治療費28000元。之后再次到昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療14天，并作了人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，出院后2014年11月10日，昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心作出【2014】臨床鑒字第2789號法醫(yī)臨床鑒定意見書，經(jīng)鑒定，原告此次損傷達(dá)捌級傷殘，尚需后續(xù)治療費8000元。
法院判決：扣出醫(yī)?；鹬Ц督o原告方的費用。
因原告第三次住院手術(shù)期間的費用被告卓先生不再支付，之后原告方打卓先生電話也不接聽，原告方委托云南某某律師事務(wù)所孫律師將本案于2014年12月25日訴至昆明市盤龍區(qū)人民法院，請求被告卓先生賠償原告方各項損失25萬余元及我保險公司在保險責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠付責(zé)任，人民法院于2015年1月20日對本案進(jìn)了開庭審理。
庭審中我作為保險公司的代理人向人民法院提出，被告卓先生確實在我公司投保了交強險及5萬元的商業(yè)險(含不計免賠)，保險公司愿意在保險責(zé)任限額內(nèi)依法賠付。我公司已在交強險賠償限額墊付了的10000元醫(yī)療費，應(yīng)當(dāng)扣減。原告主張的醫(yī)療費中有部分并非此次事故所產(chǎn)生，不應(yīng)當(dāng)?shù)玫街Ц?。醫(yī)保基金已經(jīng)支付的5萬元醫(yī)療費，不屬于原告的實際損失，不能在本案中再次主張;本案中出現(xiàn)在同時一個鑒定中心出具的兩份鑒定意見，應(yīng)按第一次雙方共同委托鑒定的鑒定意見計算相關(guān)費用;鑒定費及訴訟費不在保險賠償范圍內(nèi);精神損害撫慰金應(yīng)包含在殘疾賠償金里，原告系重復(fù)主張。被告卓先生及代理人的意見與我的意見基本一致。
法院審理后認(rèn)為，公民享有生命健康權(quán)。公民由于過錯侵害他人人身權(quán)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。被告卓先生由于過錯侵害原告的身體健康權(quán)，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十六條規(guī)定：“同時投保機動車第三者責(zé)任強制險和第三者責(zé)任商業(yè)保險的機動車發(fā)生交通事故造成損害，當(dāng)事人同時起訴侵權(quán)人和保險公司的，人民法院按照下列規(guī)則確定賠償責(zé)任：(一)先由承保交強險的保險公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償;(二)不足部分，由承保商業(yè)三者險的保險公司根據(jù)保險合同予以賠償;(三)仍有不足的，依照道路交通安全法和侵權(quán)責(zé)任法的相關(guān)規(guī)定由侵權(quán)人予以賠償。被侵權(quán)人或其近親屬請求承保交強險的保險公司優(yōu)先賠償精神損害的，人民法院應(yīng)予支持”。本案中人民法院依照上述規(guī)定規(guī)定了賠償順序。
關(guān)于原告陳先生的傷殘及后續(xù)治療費問題，我保險公司及被告卓先生認(rèn)為，應(yīng)以第一次鑒定意見為依據(jù)，原告認(rèn)為，應(yīng)以第二次鑒定為依據(jù)。人民法院認(rèn)為原告在第一次鑒定之后，因病情變化，再行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，原告的傷殘情況及后續(xù)治療費應(yīng)以【2014】臨床鑒字第2789號鑒定意見為準(zhǔn)。對于我保險公司及卓先生的代理人認(rèn)為醫(yī)療費用中有部分費用為治療其他疾病產(chǎn)生，相關(guān)費用應(yīng)予扣出的問題，人民法院認(rèn)為，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的的診斷意見，原告病情有左粗隆間骨折、左髖臼前壁骨折、慢性支氣管炎、高血壓i級(高危組)等并非此次事故所致，故對于原告已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費，治療非因此次事故的所致傷情的醫(yī)療費應(yīng)予扣除。對于醫(yī)療費用已經(jīng)由基本醫(yī)療保險基金支出的5萬元的醫(yī)療費用，并非是原告?zhèn)€人支付的費用，原告對該部分醫(yī)療的主張，人民法院不予支持。最后人民法院判決中扣出了醫(yī)?；鹬Ц督o原告方的費用。本案已經(jīng)一審人民法院判決后，原告陳先生不服向昆明市中級人民法院提出了上訴，二審尚在訴訟過程中。
律師說法：原告醫(yī)保報銷部分該不該扣除？
雙方的爭議焦點主要集中在原告醫(yī)保報銷部分該不該扣除。本案有三種觀點：第一種觀點認(rèn)為，已獲得醫(yī)保報銷的醫(yī)療費，侵權(quán)人仍應(yīng)賠償。第二種觀點認(rèn)為，應(yīng)以實際損失為限，扣除醫(yī)保報銷補償部分。第三種觀點認(rèn)為，既不讓賠償義務(wù)人減輕責(zé)任，又不讓賠償權(quán)利人得到額外利益。
筆者作為本案保險公司的代理律師，為了最大限度的維護(hù)委托人的利益，以達(dá)到委托人保險公司在本案中盡可能較少的賠償，在本案中的代理意見及辯護(hù)思路符合委托人的利益，人民法院的判決也基本體現(xiàn)了我作為保險公司代理的觀點。但拋開作為保險公司代理人的立場，本人傾向于既不讓賠償義務(wù)人減輕責(zé)任，又不讓賠償權(quán)利人得到額外利益的觀點，理由由下。
一、正確認(rèn)識城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的性質(zhì)。國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分，具有強制性，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個人(家庭)繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。由此可以看出，醫(yī)保報銷屬于國家基本醫(yī)療保障制度中關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保障措施的部分，具有政策性?！吨腥A人民共和國保險法》第二條規(guī)定:“本法所稱保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為”。結(jié)合《保險法》的該條規(guī)定，醫(yī)保報銷中規(guī)定的支付給參保人補償款方面的特征也符合《保險法》的規(guī)定，只是一般的人身保險，只有在簽訂書面的保險合同后，保險關(guān)系才能成立;而在醫(yī)保報銷制度中，有關(guān)補償?shù)姆秶?、?biāo)準(zhǔn)均由醫(yī)保報銷組織制定或規(guī)定，參保人無權(quán)發(fā)表意見，只能按照醫(yī)保報銷組織的規(guī)定獲得補償，并且政府投入資金予以資助，由此可見，醫(yī)保報銷是一種社會保險或者政策性保險。參保人根據(jù)醫(yī)保報銷的規(guī)定獲得補償款是基于其與醫(yī)保報銷組織之間的保險關(guān)系而來，與賠償義務(wù)人并無任何關(guān)系。
二、目前我們政府既然投入了那么大的人力、物力和財力去辦好這一利民工程，但又在缺乏法律制度保障的前提下，為了最大利益地保護(hù)受害者利益的同時，也要將國家的損失減少到最小。對于這個問題我們可以借鑒保險法關(guān)于財產(chǎn)保險合同中追償權(quán)的做法，“醫(yī)保報銷”管理機構(gòu)按規(guī)定對參加醫(yī)保報銷的賠償權(quán)利人報銷部分醫(yī)療費后，取得在報銷金額范圍內(nèi)代位權(quán)求償權(quán)，行使賠償權(quán)利人對賠償義務(wù)人請求賠償?shù)臋?quán)利。若賠償權(quán)利人在獲得醫(yī)保報銷報銷前從賠償義務(wù)人處得到全額賠償(指賠償義務(wù)人責(zé)任范圍內(nèi))，醫(yī)保報銷管理機構(gòu)在給賠償權(quán)利人報銷醫(yī)療費時可以相應(yīng)扣減其從賠償義務(wù)人處已取得的賠償金額;賠償權(quán)利人未報銷之前，放棄對賠償義務(wù)人請求賠償?shù)臋?quán)利的，醫(yī)保報銷管理機構(gòu)對其費用不予報銷;醫(yī)保報銷管理機構(gòu)向賠償權(quán)利人報銷后，賠償權(quán)利人擅自放棄對賠償義務(wù)人請求賠償?shù)臋?quán)利的，該行為無效;由于賠償權(quán)利人的過錯致使醫(yī)保報銷管理機構(gòu)不能行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利的，醫(yī)保報銷管理機構(gòu)可以相應(yīng)扣減其應(yīng)報銷的醫(yī)療費;若賠償權(quán)利人隱瞞真相騙取費用的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
綜上所述，作為交通事故專業(yè)維權(quán)律師，結(jié)合本案的實際情況，認(rèn)為本案采用以下幾種處理方式較為合理：一是判決義務(wù)人按其責(zé)任賠償該部分損失，然后受害人向醫(yī)保報銷退還相同數(shù)額的費用;二是不再判決義務(wù)人按其責(zé)任賠償該部分損失，告知醫(yī)保報銷管理機構(gòu)向義務(wù)人追償。如：因工傷、故意傷害、交通肇事等故意或過失致人損害的案件，受害人已經(jīng)在“醫(yī)保報銷”報銷的費用，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)賠償。人民法院在判令賠償義務(wù)人承擔(dān)全部賠償費用的同時，應(yīng)向給予受害人報銷費用的“醫(yī)保報銷”管理機構(gòu)提出司法建議，讓受害人退還在“醫(yī)保報銷”報銷的費用。如果受害人不主動履行，“醫(yī)保報銷”管理機構(gòu)可依法提起“不當(dāng)?shù)美敝V。
由于目前我國的相關(guān)法律法規(guī)中，對于受害人已經(jīng)通過醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，賠償義務(wù)人是否應(yīng)當(dāng)賠償?shù)膯栴}并沒有明確的規(guī)定，司法實踐人民法院按以上不同觀點裁判的案件都是存在的，且無論哪種裁判方式均不違反法律的規(guī)定。因此，對于交通事故案件為了避免發(fā)生爭議，建議盡量不要用醫(yī)保支付醫(yī)療用，同時如果確實需要用醫(yī)保報銷，在訴訟前一定要充分與代理律師溝通，策劃好應(yīng)對措施，通過說理方式讓法官盡量采納你的觀點。
以上就是“交通事故中醫(yī)保報銷部分的醫(yī)療費能否再獲賠？”案例的相關(guān)介紹，如遇糾紛，歡迎咨詢專業(yè)律師。
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