案情回顧：
2013年5月份，張三和幾個(gè)朋友開了一個(gè)建筑公司，由于工人流動(dòng)比較頻繁，加上建筑行業(yè)與農(nóng)民工之間到底是適用于雇傭關(guān)系還是勞動(dòng)關(guān)系，理論上爭(zhēng)議比較大。張三為了避免法律上的風(fēng)險(xiǎn)為所有的農(nóng)民工朋友在洛陽(yáng)某保險(xiǎn)公司投保了建筑工程團(tuán)體意外保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害身故和殘疾為10萬(wàn)元保險(xiǎn)金/人，意外傷害醫(yī)療為：24000元/人。投保期限為1年。從2014年2月28日至2015年2月27日止。當(dāng)時(shí)約定本險(xiǎn)種適用的人群是年齡段在16周歲---60周歲之間。并且要求投保人需指明施工的具體地點(diǎn)，工程的項(xiàng)目名稱等內(nèi)容。更為重要的一點(diǎn)是保險(xiǎn)公司承保的是的被保險(xiǎn)人必須在指定的施工區(qū)域和生活區(qū)域內(nèi)發(fā)生的意外傷害事故，除此以外的區(qū)域內(nèi)發(fā)生的事故，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。施工區(qū)域及生活區(qū)域以投保人提供的施工合同或者施工圖樣說(shuō)明為準(zhǔn)。2014年9月30日下午，其中一名工人王剛在施工工程中，不小心從3米高的鋼架上掉了下來(lái)。造成其腰椎及肋骨多處骨折，醫(yī)療費(fèi)花去8萬(wàn)多元，經(jīng)其委托做傷殘等級(jí)鑒定為5級(jí)傷殘。后張三以建筑公司的名義向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司拒絕理賠？
一、本案的焦點(diǎn)是：
1、建筑公司能否以自己的名義向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠？
2、王剛受傷是否屬于意外傷害？是否在其指定的區(qū)域內(nèi)受傷？
3、保險(xiǎn)金應(yīng)如何計(jì)算？
回答第一個(gè)問(wèn)題之前我們需要弄清楚幾個(gè)概念：
1、投保人：是指與保險(xiǎn)公司訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定支付保險(xiǎn)費(fèi)的人。
2、保險(xiǎn)人：就不用解釋了就是指承保的保險(xiǎn)公司。
3、被保險(xiǎn)人：是指其財(cái)產(chǎn)或者人身受保險(xiǎn)合同保障，享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。
4、保險(xiǎn)利益：是指投保人或者被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有法律上承認(rèn)的利益。
根據(jù)以上幾個(gè)概念貌似建筑公司作為投保人可以以自己的名義向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠呀，但答案是否定的，因?yàn)槲覀儑?guó)家的保險(xiǎn)法規(guī)定，允許投保人和被保險(xiǎn)人不是同一個(gè)人，意思是說(shuō)，我自己投保保費(fèi)，約定的受益人或者被保險(xiǎn)人可以是別人。但我們國(guó)家為了杜絕騙保的事件發(fā)生做了強(qiáng)制規(guī)定，投保人為無(wú)利害關(guān)系投保時(shí)需經(jīng)過(guò)被保險(xiǎn)人的同意，并且不得為無(wú)民事行為能力人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)，但父母為其未成年子女投保的除外。
根據(jù)《保險(xiǎn)法》第39條的規(guī)定，人身保險(xiǎn)的受益人由被保險(xiǎn)人或者投保人指定，但投保人為其有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者投保人身保險(xiǎn)，不得指定被保險(xiǎn)人及其近親屬以為的人為受益人。所以說(shuō)，本案中享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人只有王剛本人，建筑公司無(wú)權(quán)以自己的名義向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，王剛可以以自己的名義向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。
二、意外傷害是指：外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致身體受到的傷害。本案王剛受傷符合意外傷害的特征。經(jīng)常王剛受意外傷害確系在其施工現(xiàn)場(chǎng)。
三、保險(xiǎn)金應(yīng)該如何支付?
中間插一句，保險(xiǎn)會(huì)頒發(fā)的1999年版的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）目前已經(jīng)作廢，現(xiàn)適用于2013年版的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）。
目前有兩種觀點(diǎn)；
第一種觀點(diǎn)按照人身?yè)p害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)予以計(jì)算，即城鎮(zhèn)居民存收入或者農(nóng)村居民存收入×年限（計(jì)算20年，60歲以上每增加一年減少一年）×傷殘等級(jí)系數(shù)。這樣計(jì)算能最大限度的保護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，因?yàn)橹灰槐ｋU(xiǎn)受傷害只要構(gòu)成傷殘，其保險(xiǎn)金限額一般都能使用完畢。保險(xiǎn)公司所稱的保險(xiǎn)金是10級(jí)1萬(wàn)元，9級(jí)2萬(wàn)元，8級(jí)3萬(wàn)元，以此類推1級(jí)或者身故是10萬(wàn)元。這些情況下，存在理解上的爭(zhēng)議，并且有兩種以后解釋，根據(jù)《保險(xiǎn)法》及,《合同法》第41條的規(guī)定解釋，保險(xiǎn)公司提供的條款屬于格式條款，當(dāng)條款發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)應(yīng)按照通常意義上去理解，對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款的一方（即保險(xiǎn)公司）進(jìn)行解釋。
第二種觀點(diǎn)：根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定及保監(jiān)會(huì)頒發(fā)的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2013版）中規(guī)定，人身保險(xiǎn)傷殘程度分為一至十級(jí)，保險(xiǎn)金給付比例為100%至10%。每級(jí)相差10%。多處傷殘時(shí)，應(yīng)首先對(duì)各處傷殘分別評(píng)定，如果幾處傷殘等級(jí)不同，以最重的傷殘等級(jí)作為最終的評(píng)定結(jié)論，如果兩處或者兩處以上傷殘等級(jí)相同，傷殘等級(jí)在原評(píng)定的基礎(chǔ)上最多晉升一級(jí)，最高晉升第一級(jí)。我個(gè)人認(rèn)為該條款的約定的內(nèi)容沒有任何歧義，并且《保險(xiǎn)法》屬于特別法，而一般的人身?yè)p害案件應(yīng)適用于《侵權(quán)責(zé)任法》侵權(quán)責(zé)任法屬于一般法，當(dāng)特別法與一般法發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)適用于特別法。我個(gè)人傾向于第二種觀點(diǎn)。
該案件建筑公司的張總找到我以后，立刻改變了思路，以王剛的名義向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，后保險(xiǎn)公司按照合同的約定將保險(xiǎn)金支付給王剛。
該案件結(jié)束后，我深知作為一名法律人，幫助當(dāng)事人獲得更多的賠償固然重要，但要遵守規(guī)定，千萬(wàn)不要利用技巧去觸碰法律的底線。做為一名律師，深知我身上的擔(dān)子又重了不少？因?yàn)楹芏啾ｋU(xiǎn)常識(shí)，當(dāng)事人根本不知道，我作為一名保險(xiǎn)金融方面的律師，我覺的我的執(zhí)業(yè)生涯任重而道遠(yuǎn)，諸多保險(xiǎn)常識(shí)還需要我們用活生生的案例去普及，去宣傳。
白德營(yíng)律師，男，漢族，1984年7月出生，河南洛陽(yáng)人。2008年畢業(yè)于鄭州大學(xué)法學(xué)院，2010年執(zhí)業(yè)于河南森合律師事務(wù)所，現(xiàn)河南森合律師事務(wù)所保險(xiǎn)金融部主任。
目前是洛陽(yáng)市“六五”青少年普法講師團(tuán)成員,洛陽(yáng)電視臺(tái)法制頻道《律師答疑》特邀維權(quán)律師，《洛陽(yáng)晚報(bào)百姓一線通》特約法律顧問(wèn)、《洛陽(yáng)晚報(bào)律師幫幫團(tuán)成員》、《洛陽(yáng)市中級(jí)人民法院》特聘律師志愿者、《中國(guó)高端私人律師俱樂(lè)部高級(jí)成員》、《全球移民律師協(xié)會(huì)高級(jí)成員》、《中國(guó)律師商學(xué)院總裁律師》、《律師診所的創(chuàng)始人》、《中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司洛陽(yáng)中心支公司》常年法律顧問(wèn)。具有扎實(shí)的法學(xué)理論基礎(chǔ)及豐富的辦案實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，曾發(fā)表論文10余篇。經(jīng)典案例曾被洛陽(yáng)晚報(bào)、洛陽(yáng)電視臺(tái)等多家媒體報(bào)道，目前正在運(yùn)作眾籌出版《私家車風(fēng)險(xiǎn)防控》系列叢書。
讓每一個(gè)人都能請(qǐng)的起律師,都能用得起律師，是我做律師的“中國(guó)夢(mèng)”。作為律師我們勢(shì)必要與企業(yè)家互生共贏，持續(xù)發(fā)展、同舟共濟(jì)，這是我們的執(zhí)業(yè)理念。
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史雙洋律師辦案心得：擅長(zhǎng)用“訴訟成本理論”幫當(dāng)事人分析解決糾紛的首要途徑。讓每一個(gè)人都能請(qǐng)的起律師,都能用得起律師，讓每一個(gè)受害人都能感受到司法的公平、公正，是我做律師的的“中國(guó)夢(mèng)”。
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